Нуждая ли се от болест за пневмония и в кой случай?

Възпалението на белите дробове или пневмонията е често срещано и опасно заболяване. За разлика от студа, пневмонията изисква сериозно лечение, така че домашните условия в повечето случаи не могат да бъдат избегнати. Възпалението, причинено от патогенни микроорганизми, изисква антибактериална терапия и без лечение може да причини сериозни усложнения или да доведе до смърт.

Преди появата на пеницилин, смъртта от пневмония намалява популацията няколко пъти всяка година. Болница за пневмония е задължителна за ефективно лечение. Болестта може да бъде потиснато, като се наблюдава почивка в леглото и най-често се настанява в стационарно лечение. Въпреки съвременните методи за ефективно лечение, възпалението на белите дробове изисква наблюдение от специалист.

Защо имате нужда от болница

Възпалението на белите дробове причинява бактерии, гъбички и дори патогени на ротавирусна инфекция. Всички те се предават чрез въздушни капчици. Достатъчно е да се чукаш или да говориш с близък човек, за да се заразиш. Поради тази причина е много важно пациентът да бъде изолиран, така че инфекцията да не се разпространява допълнително.

Лечението на пневмония е дълъг процес и изисква не само премахването на неприятните симптоми, но и пълното потискане на инфекцията, която я е причинила. Максималният ефект може да бъде постигнат само ако се спазват препоръките на лекаря, както и всички необходими процедури. Възможно е тези дейности да се извършват само по време на отпуск по болест и да се лекуват пневмония, за предпочитане чрез болнична терапия в болница.

Намалената тежест на симптомите не показва пълно възстановяване, а скритата инфекция може да причини непоправима вреда на човешкото здраве. При пневмония се препоръчва максимална почивка и минимална двигателна активност. И това е възможно само ако пациентът се лекува по време на отпуск по болест. Има и други важни причини за откриването на болница за пневмония.

Комплексна диагноза

Навременна диагноза, както и навременна започване на лечение - обещание за бързо и ефективно възстановяване без развитие на усложнения. Диагнозата на пневмония изисква внимателно събиране на анамнеза, разнообразие от клинични проучвания за идентифициране на причинителя. След определяне на източника и вида на инфекцията преди началото на терапията е необходимо да се открият всички противопоказания, реакцията на тялото на силните лекарства, използвани за лечение. Реакцията на антибиотиците във всички се проявява по различни начини и понякога може да причини сериозни странични ефекти.

Тежка симптоматика

В редки случаи пневмонията се появява без очевидни признаци и се проявява на етап, в който човек не може да направи без медицинска помощ. Необходимостта от реанимация може да бъде единственият шанс за благоприятен изход.

Обичайните прояви на пневмония, като треска, треска, кашлица, недостиг на въздух и недостиг на въздух, не могат да бъдат спрени у дома. Появата на кръв в храчката и болка в гръдния кош предизвиква не само дискомфорт, но и опасност и следователно изисква наблюдение. Лечението на пневмония винаги включва намиране на пациент в болница, независимо дали работи или не.

Показания за хоспитализация

Пневмонията е често срещано заболяване, което се проявява във всяка възраст и социалния статус на дадено лице. Лечението винаги е необходимо, но съществуват критерии, за които хоспитализацията в лечебното заведение е задължителна.

В болница с пневмония тези групи хора са изпратени:

  • възрастни хора;
  • деца, особено новородени;
  • хипертонични пациенти;
  • хора с хронични заболявания;
  • пациенти с анамнеза за предишна пневмония;
  • пациенти със съпътстващи заболявания;
  • пациентите, които се наблюдават извънболнично с индикации за хоспитализация.

Ако възпалението се открие в началния етап, терапията може да се извърши у дома, под наблюдението на терапевт, но винаги е необходимо да се отвори болница, тъй като се препоръчва почивка на леглото и пълна изолация на пациента.

За хоспитализацията на пациента е необходимо съгласието му, но в случай на усложнения и сериозни опасности не е необходимо. За да лекува пациент с тежки прояви на пневмония, заплашвайки живота му, лекарите имат право да не чакат съгласието си.

Характеристики на лечението в болница

Пациентът и неговото семейство винаги се интересуват от въпроса колко ще се лекува. Няма значение къде е пациентът, в мястото на пребиваване или болнично лечение, първите 4-5 дни от терапията са най-трудните и важни. Лечението не може веднага да донесе облекчение и да премахне симптомите, антибиотичната терапия може да даде отрицателен ефект и да се прояви като странични ефекти. Колко трябва да лежиш в болницата, никой не може да каже. Въпросът колко да лежи у дома също е отворен. Отговорът на това зависи от много фактори.

За да бъдат готови за възможни усложнения и последствия от заболяването и лечението, човек трябва да знае основните характеристики на лечението в болница.

Възпалителният процес в белите дробове и горните дихателни пътища причинява общо опиянение на тялото, което изисква пълна почивка и почивка в леглото.

В някои случаи дори принуждава човек постоянно да спи в леглото. Намаляването на мобилността само по себе си създава трудности. Те включват появата на декубитус и застояли процеси в белите дробове. Тези проблеми не са необичайни при пневмония, поради което пациентът и неговите близки се нуждаят от усилия, за да ги предотвратят.

Ако движение причина дискомфорт, трудност, най-малко 20-30 минути, пациентът трябва да бъде увеличен, а след потушаването на симптомите на заболяването се препоръчва кратка разходка за първи път в болничните коридори, а след това на чист въздух.

Невъзможно е да се каже колко точно пациентът ще бъде на лечение и болница. Всичко зависи от ефективността на терапията, навременната диагноза и индивидуалните характеристики на тялото. От голямо значение са препоръките и поддържащите мерки за лечение на наркотици.

Възпалителният процес ще се оттегли по-бързо, ако човек следва диета и консумира колкото е възможно повече течност. В допълнение към обикновената вода, можете да пиете компоти, блатове, чайове. Основното е течността да тече непрекъснато в болен организъм. Диетата за пневмония трябва да бъде балансирана и да съдържа храна, богата на витамини, протеини и въглехидрати. Плодове, зеленчуци, бульони и ястия с пара от месо са задължителни в менюто на пациента с пневмония.

Колко дълго трае антимикробната терапия?

Пневмонията се лекува с антибиотици. Процесът на приемането им във всеки отделен случай е индивидуален, но трябва стриктно да се спазва. В тежки случаи продължителността на прилагане на антибиотици е 15-20 дни, по-малко от две седмици. В началния стадий на заболяването лечението е 10 дни.

Обикновено симптомите се оттеглят след една седмица и лицето незабавно спира да приема лекарства. Това е изпълнено със сериозни последствия: без антибиотик за такъв кратък период от време не лекува възпаление, това изисква минимум 10 дни. Дозата на лекарството се избира от лекаря въз основа на резултатите от тестовете, общото състояние на пациента и неговите физиологични характеристики.

От голямо значение е причинителят на пневмония, за всяка инфекция има определени граници на препоръчаното лечение.

Антибиотичната терапия се придружава и от други консервативни методи на лечение:

  • физиотерапия;
  • народни методи за лечение;
  • предотвратяване на усложнения.

За лечение на пневмония трябва не само да се потиска патогенът, но и да се премахнат опасните симптоми, които могат да навредят на здравето на пациента.

Колко дълго ще премине болницата

Болничният лист е затворен, след като пациентът е напълно възстановен. Преди изхвърлянето се извършват повторни тестове и изследвания, за да се увери, че болестта е намаляла. Да се ​​каже точно колко дълго ще се забави болницата, дори и лекуващият лекар не може. Ако има усложнения или пневмонията ще съпътства съпътстващите заболявания, продължителността на лечението ще се увеличи.

Намаленият имунитет може да удължи този период. За лечение на отслабени организми винаги е по-трудно, защото поддържането на терапията е необходимо. Колко дълго ще продължи, зависи от индивидуалните характеристики на всеки отделен човек. Така че, вместо въпроса за продължителността на лечението, по-добре е да се обърне максимално внимание на здравето на човек.

След като болницата е затворена, човек, който има пневмония, е посъветван да посети лекар за шест месеца. Колко време за рехабилитация зависи и от самия пациент.

Колко е лекувана пневмонията?


Често дискомфортът се причинява не само от самата болест, но и от процеса на лечение в болничните заведения. Разбира се, както пациентът, така и неговите роднини искат да знаят колко дни се лекува пневмония и колко скоро може да се очаква пълно възстановяване. Много хора се страхуват от хоспитализация - дори се чувстват много зле, те се опитват да убедят лекаря, че могат да бъдат излекувани у дома. Повече от половината от случаите на заболяването се лекуват амбулаторно, а ако специалист настоява за терапия в болница, има основателни причини за това.

За съжаление, доста често срещана ситуация е, когато пациентът или неговите близки нямат доверие в лекаря. Ако, по тяхно мнение, болестта продължава прекалено дълго, те започват да подозират, че лечението не е наред и да се опитаме да се учим от приятели или по интернет, колко дни са в болница с пневмония. В тази ситуация, е важно да се помни, че една и съща инфекция, хората реагират по различен начин. Някои от тях успяват да се справят с болестта бързо, за други е необходимо повече време. Ние ще се опитаме да ви помогне да разберете въпроса, колко време лекува пневмония.

Показания за хоспитализация

Преди да разгледате колко дни лечението на пневмонията продължава в болница, насочваме вниманието Ви към факта, че лекарите в работата си се ръководят от определени стандарти, които са в съответствие с международните норми. Въз основа на тези разпоредби, амбулаторните пациенти са тези с лека, както и умерена пневмония. Колко пневмония се лекува у дома? Отнема от 7 до 21 дни. Фактори, влияещи върху продължителността на лечението за пневмония:

  • естеството на патогена;
  • тежестта;
  • реакция на антибиотична терапия;
  • общото състояние на тялото.

При тежка пневмония е необходимо лечение в болницата. Необходимостта от хоспитализация се определя в точките от скалата CURB65 и клиничната оценка. Наблюдава се наличието на следните фактори:

  • възраст над 65 години;
  • намаляване на систолното и / или диастолното налягане под критичното ниво;
  • урея в кръвта над 7 mmol / l;
  • признаци на нарушено съзнание.

Всяка фактор се оценява на 1 точка. Когато 0 точки пациент се третира на амбулаторна основа и при 1-3 точки в болница. На практика в болницата се лекуват хора с тежки съпътстващи заболявания признаци на нарушено съзнание, силна дехидратация, остра дихателна недостатъчност, гнойни храчки, висока температура в съчетание със силна интоксикация, двустранно възпаление.

Болничен режим

Един близък пациент обикновено се безпокои не само колко болнично лекува пневмония, но и колко дълго трае най-опасният период. Лекарите разпределят първите 3-4 дни от началото на лечението. На фона на интоксикация и треска има нужда от почивка в леглото. За да предотвратите рани под налягане и стагнация в белите дробове, трябва да се изкачите най-малко за минимално време (20 минути). Когато температурата спадне, пациентът може да стане и да ходи за кратко време.

Колко ще лежи в болницата за пневмония зависи не само от ефективността на лекарствената терапия, но и от подкрепящи мерки. Пациентът трябва да пие много течности. Особено полезни в тази ситуация са минералните води без газ, билков чай, сокове, плодови напитки. Основата на храненето на пациента трябва да бъде плодове, зеленчуци, леки супи, както и ястия и месо и риба, задушени.

Продължителност на прилагане на антибиотици

Колко дни трае лечението на пневмония с антибиотици? В повечето случаи след седмия ден те престават да приемат. Въпреки това, със средно тежък ход на заболяването, курсът се удължава до 10 дни, а в случай на тежка продължителност може дори да надвишава 20 дни.

Условия за лечение на пневмония с антибиотици зависят от характера на патогена. Ако заболяването е причинено от пневмококи, се препоръчва да се вземат тези лекарства в продължение на 5 дни, след понижаване на температурата до нормални нива, когато стафилококови и Legionella форма - 21 дни. Ако причината на заболяването - ентеробактериите или Pseudomonas Aeruginosa, продължителността на процеса - 21 до 42 дни. Ако разработен абсцес на белия дроб, антибиотици, ще трябва да се пие 42-56 дни.

Продължителност на пълното излекуване

Пациентът се счита за възстановен, ако няма кашлица, телесната температура е нормална, дишането е спокойно и свободно, а на рентгеновите снимки няма признаци на възпаление. Колко възпаление на белите дробове е необходимо, за да се постигнат посочените резултати? Обикновено 3 седмици са достатъчни, но под наблюдението на лекар трябва да останете още 6 месеца.

Възстановяването понякога се забавя поради тежки хронични заболявания, вродени патологии, вторичен имунен дефицит. Колко дни можете да излекувате продължителната пневмония? Горният термин се удвоява.

Колко дни престоя в болницата с пневмония? С лека форма - 17-20 дни, със средна тежест - 20-23 дни, с тежко възпаление - 40-48 дни.

Всички нюанси, които ви притесняват, трябва да бъдат обсъдени с лекуващия лекар. Само той може да даде обективен отговор на въпроса колко време се третира за пневмония в случаи, подобни на вашите. Трябва да сте сигурни в специалист, който в момента е отговорен за вашето здраве и живот.

За да не се налага да се чудите в бъдеще колко да се лекува пневмония, трябва да се отдели необходимото внимание на превантивните мерки. Препоръчва се да се охлажда тялото, да се проветрява помещението, да се придържа към балансирана диета.

Колко пневмония се лекува при възрастни

"Колко е лекувана пневмонията?" - Много пациенти и лекари, които са изправени пред пневмония, търсят този отговор. Въпреки широкия спектър от антибиотици и нови лекарства, курсът трае минимум 15 дни.

Продължителността зависи не само от техниката, но и от условията на живот на пациента, неговата отговорност и съзнание.

За да разберете колко дълго ще се осъществи възстановяване след заболяване, е необходимо да се обмисли естеството на пневмония, както и нейните симптоми.

Пневмония: какво е това?

Пневмонията е достатъчно сериозно и широко разпространено заболяване, характеризиращо се с поражение на алвеолите и пневмония. Като правило, причината за лезията може да стане вирус или инфекция, получена отвън.

Терминът "пневмония" обединява цяла група болести, които се характеризират с различна етиология, патогенеза, клинична картина. Въпреки развитието на медицината, 6% от пациентите умират от това заболяване всяка година.

Основната причина за смъртта е преждевременната хоспитализация, неточна диагноза (особено в слабо развитите страни). Характерно е, че смъртността при възрастни е много по-ниска, отколкото при децата: това е свързано с характеристиките на тялото и способността да се "бори" с вируса.

Досега пневмонията не е фатална, но лекува пневмония навсякъде. За да се отървете от възпалението, както и да се върнете към здравословен начин на живот, трябва да се обърнете във времето към отговорния лекар.

Само медицинският работник ще ви каже как да премине диагнозата и ще възложи необходимия курс.

Амбулаторно лечение

В зависимост от тежестта на заболяването, както и от индивидуалните характеристики на тялото на пациента, лекарят може да вземе решение за "домашно", амбулаторно лечение. Според статистиката около 70% от пациентите се лекуват извън болницата.

Ако искате да се лекувате у дома, важно е да помните за почивката на леглото, както и за пестенето на товари. Не се препоръчва да напускате дома, да играете спорт или да отидете на работа. "На краката" възпалението не може да бъде излекувано.

По време на амбулаторно лечение, пациентът приема силни антибиотици, със сигурност ще посети лекар. По правило подобрението настъпва след 4 до 5 дни и възпалението преминава напълно след 15 до 20 дни.

Ако се интересувате от собственото си здраве и сте готови да поемете отговорност за себе си, за един месец можете да се върнете към пълен живот. В противен случай ситуацията ще се влоши и ще продължите лечението в болницата.

Стационарно лечение

В 30% от случаите, когато извънболничното лечение не се счита за ефективно или се диагностицира тежка форма на пневмония, се препоръчва да се вземе курс в болницата. Често повечето пациенти се съгласяват да хоспитализират, страхувайки се от негативни последици и сериозни усложнения.

Причините за стационарно лечение могат да бъдат следните:

  • Възрастта на пациента надхвърля 65 години.
  • В кръвта се наблюдава голямо количество урея.
  • Болестта е диагностицирана преждевременно (пациентът поиска помощ късно).
  • Семейното положение или жилищните условия не позволяват "домашно лечение".
  • Лично желание на пациента.

По правило пациентът се поставя в отделението, което се наблюдава денонощно от медицинския персонал. Много внимание се обръща не само на лечението, но и на храненето, съня и свободното време на пациента. Моралът е намален, контактите с посетителите са ограничени.

Обикновено болницата за пневмония продължава:

  • с най-добър резултат, в мека форма - 17-20 дни;
  • средната тежест на заболяването е 21-24 дни;
  • с тежко възпаление - 41-50 дни.

В рамките на 6 месеца пациентът трябва да се подлага на редовни прегледи, да получава препоръки, да взема лекарства, които насърчават бързото възстановяване.

Фактори, влияещи върху продължителността на лечението

Ако възрастен има двустранна пневмония или някаква друга форма на заболяването, продължителността на лечението може да зависи от редица външни фактори. За да помогнете на близкия човек бързо да се възстанови, е важно да създадете достойни условия у дома.

Условия на живот на пациента

Често причините за пневмония са трудните условия, при които пациентът е.

Тук те са:

  • Лоша, беднокачествена храна.
  • Липса на достатъчно витамини и минерали в консумираните продукти.
  • Нехигиенични условия.
  • Влага, влажност.
  • Материални проблеми, които предотвратяват покупката на скъпи лекарства

Важно е да се разбере, че всеки човек, независимо от богатството, има право на грижи и трябва да бъде здрав. Отговорността за пациента почива на раменете на близки и роднини.

Имунитет на пациента

Друга причина, която влияе върху продължителността на лечението е намаленият имунитет на пациента.

Причините могат да бъдат няколко:

  • ХИВ инфекция.
  • Приемане на цитостатици и глюкокортикостероиди.
  • Неотдавнашна инфекция.

Ако вашият имунитет се понижава, не се притеснявайте и се изнервят: причината може да бъде, не само вируси, но и липсата на витамини, особено Деми. Често болни от пневмония през студения сезон.

Как патологичните фокуси влияят върху продължителността на заболяването?

За да разберем тежестта на болестта, трябва да осъзнаем, че тя не е абстрактна.

Има такива подкатегории на възпаление въз основа на размера на засегнатата област:

  • фокално възпаление;
  • сегментни;
  • собствения капитал;
  • крупирана пневмония.

За да разберете тези сортове, е необходимо да проучите структурата на белите дробове. Състои се от отделни алвеоли и няколко сегмента се комбинират в една фракция. Тъканите на белите дробове са зърнени храни.

Зависи от лезията, колко дълго трае лечението. За да разберете, че пневмонията се излекува, можете само след приключване на изпита и да получите резултатите от анализа.

Антибиотици или народни средства: какво по-добре влияе върху продължителността на възпалителното лечение?

Някои пациенти, които не се доверяват на традиционната медицина, се опитват да намерят народни средства за лечение на пневмония.

Обаче само антивирусното лекарство, предписано от лекар, наистина може да помогне.

Народните средства могат да бъдат само спомагателни, но не могат да унищожат вируси. Можете да използвате билкови тинктури, пресни плодове и зеленчуци, горещи чайове, които ще помогнат да се поддържа тялото и да се насити с витамини.

Продължителността на лечението с 90% зависи от самия пациент, както и от готовността му да изпълни всички предписания и препоръки.

Критерии за възстановяване, периоди на неработоспособност, резултати и прогноза за пневмония

Критерии за възстановяване пневмония са пълно изчезване на физически и радиологични симптоми, телесната температура и обща нормализация, изчезването на вентилационни разстройства. Пациентите, които са имали нормален пневмония, са под лекарско наблюдение в продължение на 6 месеца: първото изследване, проведено след 1 месец, а вторият - 3, а третият - след 6 месеца. Изследване включва клиничен преглед, пълна кръвна картина и урина, кръв биохимичен анализ (С-реактивен протеин, фибриноген, сиалова киселина). Ако е необходимо, третото посещение е рентгеново изследване на гръдния кош. При липса на патология болен от пневмония поразен от регистъра и се счита за почти здрави. Лица с история на продължителна пневмония наблюдавана в продължение на 1 година: 1, 3, 6 и 12 месеца с пълна клинична и лабораторна и рентгеново изследване. Според показанията на консултацията с онколог и туберкулоза.

Прогнозни периоди на временна неработоспособност за лека, умерена и тежка пневмония следното: 17-20 дни, 20-23 дни и 40-48 (включително стационарно лечение 30-35 дни), съответно. С развитието на усложнения от пневмония (абсцес на белия дроб, стафилококова унищожаване на) тези термини са разширени. В общи линии, временно пневмония инвалидност зависи от времето на проходимост, навременна диагностика и хоспитализация, възрастта на пациента, тежестта на пневмония, наличието на фонови заболявания.

Резултати от пневмония следното:

  • възстановяване,
  • продължителен ток,
  • ограничен пневмосклероза,
  • следпневмонен хроничен бронхит,
  • белодробно запушване (абсцес),
  • синдром на постинфекция (тежка слабост, състояние на подферилиране и т.н.).

перспектива Това зависи от патогенезата на пневмония, тип средство (например, по-висока смъртност при klebsiellnoy пневмония, Staphylococcus след грип и по-долу - на SARS), наличието на кръв положителна култура (това е лош прогностичен знак, увеличава смъртността 3 пъти), възрастта на пациента (по-стари смъртност също по-горе), тежестта на съпътстващи заболявания, имунната реактивност получат усложнения (белодробен абсцес, емпиема). Лекарят е важно незабавно да идентифицира пациенти с тежка пневмония, наличието на редица лоши прогностични маркери, както и тези, които се нуждаят от интензивно лечение и наблюдение. Прогнозата за пневмония се определя взаимодействие на всички тези фактори.

Четете ръководството за пневмония, написано от професор BSMU А. Макаревич.

Медицинска и социална експертиза

Влез с UID

ИНДИКАТИВНИ ВРЕМЕ НА ВРЕМЕННА ЗАКЛЮЧИТЕЛНОСТ В ЗАБОЛЯВАНИЯТА ОТ БОЛЕСТИ

Очаквана дата на временна нетрудоспособност при респираторни заболявания (клас Х на МКБ-10)

Изисква заетост в зависимост от условията на труд
Възможно препращане към ITU по отношение на условията на труд
Листът за инвалидност се издава на пациенти с гласово натоварване
Продължителността на HF зависи от усложненията на основното заболяване: обостряне на хроничен обструктивен бронхит, сериозност на дихателната недостатъчност, придържане към туберкулоза.

Колко възпаление на белите дробове се лекува и какво влияе на времето на възстановяване

Пневмонията е една от най-честите инфекциозни заболявания. Характеризира се с възпалителен процес в белодробната тъкан, най-често остра, причинена от различни групи патогени. Тя се класифицира според тежестта, патогена, размера и местоположението на лезията, както и от външната страна и носокомиалната.

Етиология на заболяването

Пневмония се среща в различни възрастови групи на населението, средната честота в Русия е 3,9 случая на 1000 души на година. Най-високата честота на пневмония се наблюдава при деца на възраст 5-7 години и възрастни (20-45 случая на хиляда население).

Инфекциозни агенти, причиняващи пневмония, са различни вируси, бактерии, гъби, протозои. Най-типичният и чести причинител на пневмония е бактерията Streptococcus pneumoniae. Атипичната пневмония включва хламидиален, легионелоза, микоплазмен и вирусен. Основните фактори за развитието на пневмония са намаляването на имунитета - както локален (респираторен тракт), така и общ.

Фактори, влияещи върху степента на възстановяване

  1. Вид инфекциозен агент. Най-устойчиви и удължено време на процеса, резистентност към антибиотици, характеризиращи се с пневмония, причинена от Enterobacteriaceae, Pseudomonas Aeruginosa, atsinetobakteriyami, Legionella и пневмония. Освен това може да се случи дълго всяка бактериална пневмония ако бактерии са резистентни към множество антибиотици.
  2. Здравен статус, хронични заболявания. Най-дългата и тежка пневмония се среща при хора, които имат анамнеза за диабет, бъбречна недостатъчност, вродена патология на имунитета. Пневмонията при зависими от наркотици пациенти при ХИВ се характеризира с особено дълъг и продължителен курс, изразена диспнея, участие в лезията на почти цялата белодробна тъкан.
  3. Възраст на пациента. Деца до пет са особено състав кръвни клетки - това сред левкоцити контролирани от лимфоцити, имунния отговор към патогена не е добра, в допълнение, има анатомични характеристики (слабост на дихателните мускули, образуването на вискозни бронхиални секрети, малка площ на белодробната тъкан в сравнение с възрастни) тези фактори водят до това, че възпалението при деца се среща по-често и е по-тежко, отколкото при възрастни. До една година са по-чести вирусна пневмония, те се характеризират с бързотечащи, както и възможността за животозастрашаващо спазъм на дихателните пътища. Следващото увеличение на заболеваемостта се наблюдава при възрастните хора.
  4. Усложнение на предишна вирусна инфекция. Размножаване в епитела на дихателните пътища вирусът улеснява фиксирането на бактериите в тях и развитието на усложнения. В този случай причината може да бъде собствената човешка флора, която обикновено се намира в дихателните пътища и не причинява болестта.
  5. Остър и продължителен стрес, хипотермия, изтощение на тялото, недохранване, преумора.
  6. Дългосрочно пребиваване в болница. Много болнични отделения имат собствена нозокомиална флора, където щамовете бактерии са изключително устойчиви на действието на дезинфектанти и антибиотици и са в състояние да оцелеят за много дълго време. Такива бактерии могат да причинят развитието на нозокомиална пневмония в лице, характеризиращо се с продължителен курс и сложна терапия.
  7. Алергични заболявания, придружени от бронхиална хиперактивност. Това води до повишена секреция в бронхите, стесняване на лумена, стагнация на храчки в белите дробове, което създава условия за размножаване на бактериите.
  8. Хронично възпаление на бронхите (бронхит при пушачи, ХОББ). Постоянното възпаление на лигавицата създава благоприятни условия за възпроизводството на бактериите.

Класификация на болестта от инфекциозен агент

  1. Бактериална пневмония

Типични пневмония, основните представители на: Streptococcus пневмония (пневмококи), Haemophilus грип, различни видове стафилококи. Срок лечение на неусложнени леки 5-7 дни - в зависимост от хода избран антибиотик и неговия ефект. При хората с отслабена имунна система може да предизвика пневмония бактерии като Pseudomonas Aeruginosa, Legionella, стафилококус ауреус, Klebsiella, Chlamydia, Mycoplasma. Продължителността на лечението е от 15-20 дни до 1.5 месеца (с образуване на абсцес), изисква хоспитализация. ХИВ-позитивните хора често засяга PCP.

  1. Вирусна пневмония

Характеристика за новородени и деца от една година от живота. Често са проява на вродена вътрематочна инфекция. Типични представители: аденовирус, CMV и RS-инфекция, грипни вируси, параинфлуенца. Продължителността на неусложнените форми е 3-7 дни, но много често вирусната инфекция е усложнена от бактериално прикрепване и времето за лечение се удължава до 15 дни. Хоспитализацията в болницата е желателна, малките деца често имат атаки на задушаване на фона на респираторни вирусни инфекции.

Разлики, необходими при хоспитализация

  1. Не изисквайте хоспитализация. До 75% от всички пациенти принадлежат към тази група, носят пневмония в лека форма и се нуждаят само от амбулаторно лечение в поликлиника.
  2. Те изискват хоспитализация в болница. Тази група включва лица, болни от пневмония с умерена тежест, с ясно изразени симптоми на заболяването, пациенти с леко, но със сериозни хронични заболявания, децата са бебета и малки деца, хора с нисък социален статус, възрастни хора, след 70 години, пациенти с риск за аспирация и някои други категория пациенти. Тези пациенти се намират в лечебното или пулмологичното отделение. време на лечението е около 10-21 дни, в зависимост от вида на рентгенови динамика и патоген.
  3. Категорията на хората, които се нуждаят от хоспитализация в интензивното отделение. Тя включва пациенти с тежки форми на пневмония, деца под една година, лица с животозастрашаващи състояния.

Тежестта на пневмония

  1. Слаба степен на тежест. Температура на тялото до 38 градуса, дихателна скорост до 25 движения в минута. Интоксикацията не се изразява, пулсът е в нормални граници. Симптомите на пневмония са слабо изразени, някои от тях отсъстват.
  2. Средната тежест. Температурата е до 39 градуса, задушава до 30 дихателни движения на минута, като увеличава сърдечната честота до 100 на минута. Интоксикацията е тежка, главоболие, тежка слабост, студени тръпки, сутрешно и нощно изпотяване.
  3. Тежка степен. Рязко влошаване на състоянието на пациента, на температурата до 40 ° С, изразено odyshkaa (> 30), прибиране на междуребрените пространства могат да изостава пациенти дробове половина дишане. Ускоряване на сърдечната честота (> 100), тежка интоксикация, възможно безсъзнание, делириум, развитието на усложнения (плеврит, гноен абсцес, пневмоторакс, сепсис, токсичен шок).

Дали лечението на храчките се отклонява?

За бързо възстановяване е важно храчките да се кашлят и да се отделят от тялото, както и пулмолозите-лекари Tolbuzina EV.

Доказан, ефективен начин - запишете рецептата. Прочетете повече >>

В момента (2015 г.) за оценка на тежестта на състоянието на пациента и прогноза често се използва везни (ПСС - оценка на прогнозата, BTS, ATS, критерии на ЕПВ, бордюра-65 - Оценка на индикациите за хоспитализация и хоспитализация в отделение за интензивно лечение).

Характеристики на имунитета, засягащи хода на заболяването

Нашето тяло има добре развита и добре функционираща имунна система, която ни предпазва от по-голямата част от непрекъснатото контактуване с чуждестранни агенти. Бактериите и протозоите, които причиняват пневмония, са във въздуха и в белите дробове през цялото време, но не всички, които имат контакт с тях, развиват болестта.

Най-многобройни уязвими групи са децата и възрастните хора. Те имат физиологично намаляване на имунитета.

Съществуват вродени заболявания, които намаляват имунитета, - първични имунодефицити (болест на Брутон, синдром на Ди Георги, различни хипогамаглобулинемия). Честотата на тези заболявания е изключително малка и всички се проявяват в ранна детска възраст.

Вторични имунодефицити. Тази група включва хора, които са HIV-позитивни. Много от тях стават болни с атипични форми на пневмония (микоплазмична, пневмоцистка). Лечението на такива пневмонии е много дълго, често пациентите се намират в интензивно отделение и резултатът от заболяването е неблагоприятен.

Приемането на глюкокортикоидни хормони и цитостатичната терапия също така предизвиква значително намаляване на имунитета и увеличава риска от бактериални инфекции.

Социално необлагодетелствани сегменти от населението. Честотата сред тях е по-висока от средната за възрастовата група. Това се обяснява с лошото хранене, незадоволителните жилищни условия, нехигиеничните условия, натрупването на населението, липсата на средства за антибиотици.

Това, което определя успеха на лечението

Продължителността на заболяването се влияе от:

  1. възрастта на пациента;
  2. състояние на имунитет, хронични заболявания;
  3. Навременност на търсенето на медицинска помощ;
  4. правилната диагноза и назначаването на рационална антибиотична терапия или антивирусна терапия.

Препарати за избор на антибиотична терапия

Според препоръките на леки форми на терапия неусложнени пневмонии трябва да започне със защитени пеницилини (амоксицилин / клавуланова киселина, amoxiclav). В случай на алергия към пеницилин или се подозира, SARS начална терапия е назначаването на макролиди (азитромицин, кларитромицин). Вместо защитени пеницилини е приемливо използването на цефалоспорини (cefuroxime axetil). Друга алтернатива е левофлоксацин и моксифлоксацин.

В случай на лека пневмония е възможно само орално приложение на антибиотика. За пневмония с умерена тежест, приложението на антибиотици е парентерално интрамускулно, последвано от трансфер до орално приложение. При тежка пневмония, антибиотиците се прилагат предимно парентерално интравенозно. Повече подробности за лечението на пневмония можете да прочетете тук.

Критерии за ефективността на антибиотичната терапия

  1. Намаляване на тежестта на клиничните симптоми (понижаване на температурата, изчезване на диспнея, слабост, нормализиране на благосъстоянието, намаляване на интензивността на кашлица).
  2. Променете картината на кръвта според анализа. Намаляване броя на неутрофилите, което премахва изместването на левкоформулата.
  3. Намаляване на фокуса на възпалението в белите дробове според рентгенографията.

Критерии за промяна на антибиотика

  1. Липса на клиничен ефект 48 часа след започване на терапията (общо състояние, температурна крива, дихателна честота, пулс).
  2. Получаване на данни за антибиотикограмата, показващи чувствителността на бактериите към антибиотици.
  3. Липса на положителни промени в рогенгенограмата, отрицателна рентгенограма в белите дробове.

пулмология

Пневмония. Съвременни идеи за етиологията, патогенезата. Класификация. Степен на тежест на пневмония. Необходимият диагностичен минимум съгласно препоръките на Европейското дружество по пулмология. Критерии за диагностициране на пневмония.

Пневмония - остра инфекциозна болест, срещащи се с образуването на възпалителен ексудат в белодробния паренхим и затъмняване на рентгеновите лъчи, която е предварително отсъства (няма други известни причини за спиране на тока чрез рентгенова изследване на белите дробове) ". В същото време, отразявайки същността на това заболяване, се появява друга формулировка: "Пневмония - група различна етиология, патогенеза и морфологични характеристики на остра инфекциозна фокална изч белодробно заболяване, основно засяга дихателните отдела и присъствието на ексудация intraalveolar"

В нашата страна, както и по целия свят, в момента се използва етиопатогенетичната (клинично-епидемиологична) класификация на пневмонията. Тя се основава на принципа на разделяне на пневмонията, в зависимост от условията, при които болестта се развива (общността и болницата), механизмът на влизане в дихателните пътища на инфекциозен агент (аспирация), характеристики на клиничните прояви (атипична пневмония) и състоянието на организма (пневмония с тежки нарушения на имунитета). Всеки от тези варианти има характерна група причинни агенти, характерни за един от тях. Практическата стойност на този подход се състои в това, че в момента се използва емпиричен подход към антимикробна терапия, първоначалното лечение с антибиотици може да се извърши въз основа на медицинска информация история, в зависимост от чувствителността на микробите, всяка от тези групи. Стандартът в Русия предписва диференциране на извънболничната, болничната и пневмония при лица с имунна недостатъчност. В този случай, Консенсусът между Европейското респираторско общество и Американското торакално общество предполага, че: 1. Пневмония (обща, ежедневна) пневмония 2. Болнична (болнична, нозокомиална) пневмония 3. Атипична пневмония 4. Пневмония при лица с тежки имунни дефекти

В страните от ОНД общоприет класификация на пневмонията от O.V. Korovina(1987). Според тази класификация пневмонията е разделена:

на етиология - бактериална (посочва типа на патоген), вирусни, микоплазмени смесен характер (вирусни и бактериални), алергичен (остра еозинофилна инфилтрация, Loeffler синдром), поради физикохимичните фактори;

на патогенеза - първична (при предишни здрави индивиди), вторична, като усложнение на други заболявания (например при пациент с ХОББ, аспирация и т.н.);

на текущия - остра, продължителна (повече от 4 седмици);

на клинично-рогенгенни данни - паренхимален (споделен, фокален), интерстициален (с преобладаваща перибронхиална тъкан на лезията);

на усложнения - сложно и неусложнено.

Усложнения на пневмония са разделени на белодробни и екстрапулмонарни.

реактивна плеврит (поради обструкция на лимфните канали и венозен дренаж) парапенезонични (на височината на пневмония) и метапневмонични;

емпием на плеврата (проникване на пиогенна инфекция в плевралното пространство);

некротизираща пневмония с абсцесиране (унищожаване на белодробна тъкан с натрупване на "отломки" в зоната на възпаление), причинена от анаеробна или Gr-инфекция;

масивен колапс или белодробен оток;

Остър респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS);

Хипоксемия с остра респираторна недостатъчност (остро нарушение на функцията на външно дишане, характеризиращо се с недостатъчно подаване на кислород и отстраняване на въглеродния диоксид).

В последния случай уплътнение белодробната тъкан причинява хиповентилация и нарушение на съотношението на "вентилация-перфузия" до образуването на хипоксемия, която е относително устойчива на кислород. При възрастни пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (в които местните разстройства "вентилация-перфузия" връзка вече имат) може да се развие тежка дихателна недостатъчност с хипоксемия рефрактерни на лечение.

Екстрапулмонарни усложнения (бактериални поради освобождаването на бацили в кръвния поток и пресяването на микробите в други органи):

сепсис с инфекциозно-токсичен шок (поради освобождаването на ендотоксин и липополизахариди от бактериалната клетка), е по-честа в случаите на грип и пневмококови инфекции;

фокален нефрит и остра бъбречна недостатъчност;

вторичен гноен менингит;

бавно решаване на пневмония,

както и остра и субакурна белодробна сърце.

Класификация на пневмония в чужбина

в чужбина Пневмонията е класифицирана по следния начин:

основно, типично (Пациента). Тя може да бъде първична или вторична на фона на съществуващи заболявания (хронични обструктивни белодробни заболявания, диабет и др.) Или предразполагащи фактори;

вторичен (болница, аспирация);

при нарушения на имунитета;

нетипичен (обикновено практикуващият общопрактикуващ лекар се занимава с десет такива пациенти в продължение на една година).

Най-често пневмонията се решава спонтанно, с възстановяването на нормалната структура на бронхопулмоналната тъкан. В някои случаи има стимулация на фибробласти, синтезата на съединителната тъкан се усилва (ремоделиране на белия дроб) и следпневмонична, сегментна pneumosclerosis.

Почти е невъзможно да се разгледа лечението на пневмония в изолация от етиологичните аспекти на този проблем. Според официални данни на Министерството на здравеопазването на Руската федерация [7]спектърът на патогени на пневмония в нашата страна е представен, както следва:

Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Haemophilus influenzae; Вирус на грипа; Chlamidia (Chlamydophila) pneumoniae; Legionella spp.; Staphylococcus aureus - рядко; Грам-отрицателната флора е рядка; При 20-50% етиологията на пневмонията не е установена;

Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli; Proteus mirabilis; Legionella pneumophila; Haemophilus influenzae; анаероби; Вируси (цитомегаловирус и т.н.); Гъби (Aspergillus, Candida); Pneumocystis carini

Най-често срещаните бактериални патогени на придобитата в обществото пневмония са традиционно пневмококи и хемофилни пръчки. Същевременно през последните години все повече се набляга на епидемиологичното значение на преди малко малко известни агенти като легионела, микоплазма, хламидии, пневмоцити, гъбички. Сериозен проблем е увеличаването на придобитата резистентност към антибиотици на много микроорганизми. При младите хора пневмонията е по-често причинена от моноинфекция, а при хора на възраст над 60 години - асоциации на патогени, обикновено представляващи комбинация от грам-положителна и грам-отрицателна флора. Аспирационна пневмония причинени от вдишване на стомаха (в регургитация) nonclostridial задължи анаеробни бактерии (Bacteroides Fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.), често в комбинация с различни грам-отрицателни прът-микрофлора. Пневмония при лица с тежко увреждане на имунитетаyazany с цитомегаловирусна инфекция от патогенни гъбички, пневмоцистна, Mycobacterium туберкулоза, както и почти всички микробни агенти, посочени другаде. През последните няколко години в световен мащаб се наблюдава бърз растеж на устойчивостта на патогени на пневмония към антибактериални лекарства. Делът на пневмонията, причинена от щамове S. pneumoniae, устойчиви на пеницилин и цефалоспорини от първите поколения.

Патогенеза.Най-разпространеният начин на проникване на микроорганизмите в белодробната тъкан е бронхогенен - ​​и да допринесе за това: аспирация, вдишване на бактерии от околната среда, за пренастаняване на патогенни флора на горните дихателни пътища (носа, фаринкса) в долната част, медицинска манипулация - бронхоскопия, ендотрахеална интубация, механична вентилация.., ingalyatsiyalekarstvennyh вещества от obsemenonnyh инхалатори и т.н. Хематогенният маршрут на инфекция (с кръв) се появява по-рядко - в вътрематочна инфекция, септичен т.н. отстъпване и пристрастяване към наркотици интравенозно приложение. Лимфогенният път на проникване е много рядък. Освен това, в пневмония на всеки етиология на записа и възпроизвеждането на инфекциозен агент в бронхиолите epiteliirespiratornyh - ostryybronhit развиват бронхиолит или различни видове - бял дроб от катарален на некротична. Разпространението на микроорганизми извън дихателните бронхиоли предизвиква възпаление на белодробната тъкан - пневмония. Поради нарушението на бронхиалната проходимост, се появяват огнища на ателектаза и емфизем. Reflex от кашлица и кихане, тялото се опитва да се възстанови проходимостта на бронхите, но резултатът е разпространението на инфекцията до здрава тъкан и образуват нова огнища от пневмония. Дефицитът на кислород се развива, респираторна недостатъчност, а в тежки случаи - сърдечна недостатъчност. Най-засегнатите II, VI, X сегменти на десния белодроб и VI, VIII, IX, X сегменти на левия дроб. Често процеса участват и регионалните лимфни възли - бронхопулмонална, paratracheal, бифуркация.

Диагнозата на придобита в обществото пневмония трябва да се приеме при наличие на повишена температура, кашлица, диспнея, храчки и / или болка в гърдите. За да се провери диагнозата, е необходимо да се извърши: радиография на белите дробове (инфилтриращо, обикновено едностранно затъмняване на белодробната тъкан), общ кръвен тест (левкоцитоза).

Методи за лабораторна диагностика на пневмония:

Клиничен анализ на кръвта (неспецифични възпалителни признаци: левкоцитоза, промени в левкоцитната формула, ускорена ESR).

Биохимични кръвни тестове (изследване на С-реактивен протеин, функционални тестове на черния дроб, бъбреците, ниво на гликемия и др.).

Изследване на храчките: бактериоскопия на оцветяване с Gram; изследване на културата; чувствителност към антибактериални лекарства.

Микробиологично изследване на кръвни проби с медии за отглеждане на аероби и анаероби (при пациенти, които се нуждаят от хоспитализация в OARIT).

Серологични методи за диагностика на вътреклетъчни патогени (микоплазма, хламидия, легионела).

Определяне на артериалните кръвни газове (при пациенти с признаци на дихателна недостатъчност).

Бронхоскопски методи проучване с бронхоалвеоларен лаваж (BAL) и "защитени" четка биопсия (в случай на неуспех на лечението при пациенти с тежка придобита в обществото пневмония, имунна недостатъчност, или се подозира, че има необичайно патоген).

Методи за радиационна диагностика на пневмония:

Изследване на радиографията на гръдните органи в предните и страничните издатини.

Компютърна томография (CT) на белите дробове (при непреднамерено рентгеново изследване, при необходимост диференциална диагноза, при пневмония със забавено разрешение).

Ултразвуково изследване (ултразвук) за оценка на състоянието на плеврата и плевралните кухини при развитието на парапенемонична ексудативна плеврит.

АНАМНЕЗИ И ФИЗИЧЕСКИ ПРОУЧВАНИЯ

Пациентите са загрижени за висока температура в комбинация с кашлица, недостиг на въздух, храчка и / или болка в гърдите. Пациентите се оплакват от немотивирана слабост, умора, загуба на апетит.

■ На физическа проверка на точката за скъсяването на пациента (тъпота) на засегната белодробни области ударни звукови локално слуша бронхиална дишане, хрипове или звучни ситно crepitations вдишания печалба bronhofonii и глас тремор. Тежестта на обективните признаци на пневмония зависи от размера на лезията на белодробната тъкан.

■ Плералната ефузия (обикновено ограничена) усложнява хода на пневмония, придобита в обществото, в 10-25% от случаите и е от малка важност при определяне на етиологията на заболяването.

■ образуването на кухини в разрушаването на белия дроб не е типично за пневмококова пневмония, микоплазма и хламидиоза и повече доказателства в подкрепа на инфекция, причинена от стафилококи, аеробни грам-отрицателни бактерии, чревни и анаероби.

■ Чрез свързване с лабораторни изследвания включват CBC: левкоцитоза 10-12 · 10 9 / L показва висока вероятност на бактериална инфекция, за левкопения под 3 х 10 9 / L или по-левкоцитоза 25 х 10 9 / л са лоши прогностични признаци.

■ При пациенти с дихателна недостатъчност в амбулаторни условия е необходимо допълнително проучване - пулсова оксиметрия (за определяне на насищането на кръвта с кислород). Насищането с кислород с по-малко от 88% е прогнозно неблагоприятно показание, което показва необходимостта от поставяне на пациента в интензивното отделение.

■ Рутинната микробиологична диагноза на пневмония в амбулаторната практика не е достатъчно информативна и не влияе значително върху избора на антибактериални лекарства.

Радиографското изследване на белите дробове е задължителен инструментален метод за изследване при пациенти с пневмония.

■ радиологичните признаци на пневмония - инфилтрационна обикновено едностранно потъмняване белодробна тъкан, която може да бъде неравномерно, канализация, сегментна (polysegmentary), равенство (обикновено хомогенна) или общо. Рентгеновото изследване трябва да се извърши на две издатини - предни и странични. При извършване на проучването трябва да направи оценка на разпространението на инфилтрация, наличието или отсъствието на плеврален излив, унищожаване кухина, признаци на сърдечна недостатъчност.

■ В повечето случаи, въз основа на анализ на клинично-рентгенологичната картина на заболяването, не е възможно да се изрази със сигурност вероятната етиология на пневмонията, придобита в обществото .

Диагнозата на придобитата в обществото пневмония може да бъде сигурна, неточна / несигурна и малко вероятна.

■ диагноза на пневмония се счита определен ако пациентът потвърденото рентгенографски белодробен белодробната тъкан инфилтрация и най-малко два от следните клинични симптоми: остра проява на заболяването с нарастването на телесната температура над 38 ° С; кашлица с храчки, възможно е непродуктивна; признаци на пневмония открити чрез физически преглед (пращене и / или фино хрипове, твърд и / или бронхиална дишане, скъсяване ударни звук); левкоцитоза (повече от 10,109 / l) и / или промяна на болката (повече от 10%).

■ липса или потвърждение невъзможност рентгенографски фокусно проникване в белите дробове (рентгенография или флуорография krupnokadrovaya) диагностика на пневмония наклонено (неопределен).

■ Ако разглеждането на пациента с висока температура, оплаквания от кашлица, храчки, и / или болка в гърдите рентгеново изследване на гръдния кош на не работи и няма съответните местни симптоми (съкращаване или тъпота на удара на звука над засегнатите райони с лек, локално слуша бронхиална дишане, звучен ситно хрипове или пращене звук при вдишване, повишена bronhofonii и глас тремор), след това с диагноза пневмония придобита в обществото, е малко вероятно.

Диагнозата на пневмонията не е сред най-трудните медицински проблеми, ако спазвате определени правила. Има концепция за "златния стандарт" при установяване на диагнозата на пневмония, тя се състои от 5 признаци:

• остра поява на треска;

• появата на кашлица, гнойна храчка;

• съкращаване на перкусионния звук и появата на аускулативни признаци на пневмония над засегнатата област на белия дроб;

• левкоцитоза или (по-рядко) левкопения с промяна на неутрофилите;

• Радиологичен преглед - инфилтрат в белите дробове, който не е определен предварително.

Пневмонията, придобита в Общността, трябва да се диференцира със следните заболявания.

■ Подозрителна белодробна туберкулоза трябва да бъде в случаи на "изтрито" начало на заболяването и клинични симптоми, липса на ефект от антибиотичната терапия в продължение на 7-10 дни. Необходимо е да се вземе предвид социалният статус на пациента, контактът с пациента с туберкулоза и особеностите на радиологичните промени в белите дробове. В случай на антибиотична терапия, пациенти с диференциална диагноза са изключени лекарства с антимикобактериална активност (флуорохинолони, рифампицин, аминогликозиди).

■ За да се премахнат всички непушачи неоплазми лица на възраст над 40 години, както и пациенти от други групи в риск от развитие на процеса на рак, с бавно обръщане на пневмония, трябва да се извършва бронхоскопия с биопсия, и ако е необходимо, CT.

■ ЕР трябва да се изключи при пациенти, страдащи от дълбок венозен тромбофлебит на долните крайници.

■ За диференциална диагноза с конгестивна сърдечна недостатъчност трябва да се извърши консултация с ЕКГ, ехокардиография, кардиолог.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ ЕКСПЕРТИ

■ Ако подозирате, че е налице туберкулоза на белите дробове, пациентът се консултира с лекаря за туберкулоза.

■ За диференциална диагноза с хронична сърдечна недостатъчност се изисква кардиолог.

Критерии за диагностициране на пневмония, придобита в общността

Диагнозата на придобитата в обществото пневмония се установява въз основа на комбинация от промени на рогенгенограмата (дял или фокална инфилтрация) с два от следните симптоми

Остра треска от заболяването (температура над 38 ° C).

Кашлица с храчки.

Диспнея (дихателна честота над 20 / мин)

Аускулативни признаци на пневмония (влажни малки мехурчета и / или крепитация).

Левкоцитоза повече от 10 * 10 9 / l и / или промяна на болката с повече от 10%

Левкопения по-малка от 4 * 10 9 / L

Критерии за диагностициране на болнична пневмония

Появата на "свежи" фокално-инфилтрационни промени в белите дробове на рогенгенграмата.

Две или повече от следните неща:

Увеличаване на телесната температура над 39 ° C

РаОг 2 по-малко от 70 mm Hg. Чл. (при дишане на въздуха в помещението) или PaO 2 / FiO 2 240 mm Hg. (с механична вентилация или кислородно вдишване)

Две или повече от следните неща:

Кашлица, недостиг на въздух, аускулативни признаци на пневмония.

Левкоцитоза повече от 10 * 10 9 / l и / или промяна на болката с повече от 10%

Левкопения по-малка от 4 * 10 9 / L

Гнойна храчка или бронхиална секреция (в петна, полиморфонуклеарни левкоцити над 25 в зрителното поле с малко увеличение).

За да се оцени пневмонията като тежка, е необходимо да има поне един критерий.

Остра дихателна недостатъчност.

Дихателната честота е повече от 30 / min.

Насищане с кислород под 90%

Систолично кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg. Чл.

Диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg. Чл.

Двустранно или многолипово увреждане на белите дробове.

Остра бъбречна недостатъчност.

Тежка съпътстваща патология (конгестивна сърдечна недостатъчност 2-3 градуса, цироза, декомпенсиран захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност).

Екстрапулмонарен фокус на инфекция (менингит, перикардит и др.).

Левкопения 9 / l или левкоцитоза> 25x109 / l.

Хемоглобин, по-малък от 100 g / l.

Хематокрит по-малко от 30%

Общи принципи на лечение

Първата задача, която трябва да се направи, е да се определи местоположението на лечението на пациента. Размерът на тежестта на заболяването зависи от обема на различните терапевтични и диагностични дейности. Пневмонията, придобита в Общността, обикновено се разделя на 3 групи.: 1) пневмония, която не изисква хоспитализация, 2) пневмония, изискваща хоспитализация, 3) пневмония, изискваща хоспитализация в интензивно отделение. Пневмония, която не изисква хоспитализация - най-голямата група, тя съставлява до 80% от всички пациенти с пневмония, тези пациенти имат лека пневмония и могат да получават терапия на амбулаторно ниво, като смъртността не надвишава 1%. Пневмония, изискваща хоспитализация в болница - тази група е около 20%, пациентите имат хронични заболявания и тежки клинични симптоми, рискът от смъртност при хоспитализирани пациенти достига 10%. ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕ

■ изкореняване на патогена, облекчаване на симптомите на заболяването, нормализиране на лабораторните показатели и функционални разстройства.

■ Решаване на инфилтрационни промени в белодробната тъкан и превенция на усложненията на заболяването.

ПОКАЗАНИЯ ЗА БОЛНИЧЕСТВО

Пациентите са хоспитализирани за следните признаци:

■ При наличие на пневмонична инфилтрация в белодробната тъкан и най-малко 2 от следните клинични признаци:

✧ акутно начало на заболяването с повишаване на телесната температура над 38 ° C;

✧ кашлица с храчки, вероятно непродуктивна;

✧ Степен на дишане ≥20 на минута;

✧ крепити и / или малки балонни балони, тежко или бронхиално дишане, съкращаване на ударен звук;

✧ левкоцитоза (повече от 10 · 10 9 / l) и / или промяна на болката (повече от 10%).

■ Ако антибиотичната терапия е неефективна в продължение на 3 дни или повече.

■ Въпросът за болнично лечение трябва да се има предвид в следните случаи.

✧ Възрастта на пациента е над 60 години.

✧ пациент страда от съпътстващи заболявания (COPD или хроничен бронхит, бронхоектазия, злокачествено заболяване, диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, наркомания, изразено под нормата, цереброваскуларно заболяване).

✧ Предпочитания на пациента и / или членове на семейството.

■ В случаите, когато пациентът има симптоми на тежка текущото местоположение придобита пневмония (RR ≥30 на минута, систолично кръвно налягане по-малко от 90 мм Нд, дуплекс или mnogodolevaya белодробен инфилтрат, бърза прогресия фокусни инфилтративни промени в белия дроб, септичен шок или необходимо за вазопресорна приложение в продължение на 4 часа или повече, AKI) е показана спешна хоспитализация използване линейка в разделяне / ICU Критерии за пневмония, придобита в обществото, изискваща хоспитализация в интензивното отделение: Остра дихателна недостатъчност: хипоксемия (PaO2 / FiO2

Възраст: Мъже Възраст: Жени Остават в домове за възрастни

= възраст (години) = възраст - 10 години + 10

Тумори Заболявания на черния дроб Конгестивна сърдечна недостатъчност Мозъчно-съдова болест Бъбречни заболявания

Нарушение на съзнанието Скорост на дишане> 30 / min Систолично BP o C или> 40 о С Пулс> 125 / мин

Лабораторни и рентгенови данни

Артериална кръв рН 10.7 mmol / L натриева кръв 14 mmol / L хематокрит

Таблица 2 Рискови категории и клиничен профил на пациенти с пневмония, придобита от общността, в съответствие със скалата Fine [13]

Хоспитализация за повече от 7 дни,%

Фигура 1 Алгоритъм за оценка на риска при пациенти с пневмония, придобита в общността [13]

Лечение на болнична пневмония

В основата на лечението на нозокомиална пневмония (GP) не се различава от тази при лечение на пневмония придобита в обществото. Въпреки това, етиологията на функции (нозокомиална инфекция), редица объркващи фактори за заболяване значително да повлияе на обхвата на антибактериални препарати, използвани и размера на средствата инфлуенца терапия. За удобство, началната Изборът на антибактериална терапия предложен да разделят SE в 2 подгрупи. 1. пневмония развива в пациенти в общи отделения без рискови фактори или началото на респиратор свързана пневмония развива в пациенти в интензивните отделения. Лекарства избор за емпирично лечение на могат да бъдат парентерални III поколение цефалоспорини (цефотаксим или цефтриаксон) в максимални дози, както и алтернативи следва да се считат флуорохинолони. В висок риск Pseudomonas етиология WTP да определи Pseudomonas цефалоспорини III-IV поколения (цефтазидим, цефтазидим цефепим) в комбинация с аминогликозиди (амикацин, тобрамицин). Тя е в този случай да се помисли, че гентамицин в този случай е по-малко ефективен поради нарастващата резистентност към патогени GP този препарат в много региони. 2. В края на респиратор свързана пневмония и пневмония възникващи при пациенти в общи отделения в присъствието на рискови фактори (предварително лечение с антибиотици или антибиотични). В тази категория пациенти е особено вероятно етиологичен роля на мултирезистентни Pseudomonas и (болница) ентеробактериите щамове на стафилококи, ентерококи. Следните варианти могат да бъдат емпирично лечение: IV карбапенеми (меропенем 1 г 3 пъти; имипенем 0,5 г 4 пъти) antipsevdomonadnye IV поколение цефалоспорини + аминогликозиди, пеницилини antipsevdomonadnye (мезлоцилин, азлоцилин, пиперацилин, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланова киселина) + аминогликозиди, азтреонам + аминогликозиди, ципрофлоксацин (например, в комбинация с аминогликозиди); подозира Legionella инфекция - макролиди (еритромицин, азитромицин, midecamycin и др.); при висока степен на вероятност стафилококов или ентерококовите инфекция - гликопептиди (ванкомицин); след неуспех на предходна терапия, която включва гликопептиди - противогъбични лекарства (амфотерицин В, флуконазол). Когато аспириране SE вероятно етиологична роля анаероби, следователно в схема лечения включват анти-анаеробни агенти широк спектър (защитени бета-лактами, цефокситин, цефотетан, цефметазил, карбапенемите), или тясна насоченост (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин), в комбинация с други антибиотици, Таблица 4 Програмата на емпиричната антибактериална терапия на болничната пневмония в общите отдели [17]

Най-вероятните патогени

Подготовка на първата серия 1

Подготовка на втория ред (резерв) 2

I. Несериозен курс, липса на рискови фактори, без предишна употреба на антибиотици

S.pneumoniae (PS); S. aureus (MS); H. influenzae; Enterobacteriaceae

Цефуроксим + гентамицин; Амоксицилин / клавуланат + гентамицин

Cefepime 3 Тикарцилин / клавуланат ± аминогликозиди Флуорохинолони 3.4

II. Тежък ход или наличие на рискови фактори или предишна употреба на антибиотици

Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae (риск от PR) Acinetobacter spp.

Импенем 5 Меропенем 5 Флуорохинолони 4

III. Всеки курс в присъствието на рискови фактори P.aeruginosa

Същото + P. aeruginosa

Цефтазидим 5 Cefoperazone 5 (+ аминогликозид)

Цефепим 5 ципрофлоксацин 5 (+ аминогликозид)

Имипенем 5 Меропенем 5

IV. Аспирационен риск или абсцесиране

S.aureus K.pneumoniae Anaerobes

Линкомицин ± аминогликозид Амоксицилин / клавуланат

Цифалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарцилин / клавуланат

Цефепим или флуорохинолон (+ метронидазол), имипенем меропенем

Забележка: 1 - позоваването на лекарствата към категорията основни или алтернативни средства трябва да бъде оправдано, като се вземат предвид местните данни за резистентността към антибиотици и разходите за лечение (като се вземат предвид косвените разходи); 2 - назначен с неефективност на стартовата терапия с помощта на първата серия; 3 - при риск от аспирация, добавете линкомицин или метронидазол; 4 - левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; 5 - при изолиране на S. aureus (MR), предписва се ванкомицин или линезолид или рифампицин; PS - чувствителни към пеницилин щамове; PR - устойчиви на пеницилин щамове; MS - щамове чувствителни към метицилин; MR - метицилин резистентни щамове. Продължителността на антибиотичната терапия за HF, обикновено определена поотделно, варира в зависимост от естеството на курса и варира от 7-10 до 14-21 дни. Клиничното подобрение не е очевидно през първите 48-72 часа и следователно избраният режим на антимикробно лечение не трябва да се променя през този период; коригирайте терапията само при прогресивно влошаване или ще получите резултати от първично микробиологично изследване. Основният критерий за завършване на антибиотичната терапия е стабилна (в рамките на 3-4 дни) температурна нормализация. Запазването на някои клинични, лабораторни и / или рентгенографски признаци на заболяването не е абсолютна индикация за продължаване на антибактериалната терапия или нейното изменение. В преобладаващото мнозинство от случаите тяхното разтваряне се проявява спонтанно или под влияние на патогенетична и симптоматична терапия.

Патогенетична терапия на неусложнена пневмония

Както вече е очевидно, антибиотична терапия не винаги гарантира успеха на лечението и, по правило трябва да се съчетае с терапевтичните дейности на борда за стимулиране на защитните и адаптивни реакции на организма (нормализиране на нарушен метаболизъм, стимулиране на неспецифичните защитни фактора). Всичко това води не само за намиране на нови антибактериални средства, но също така е добре да знаете възможността за допълнителни методи на лечение, за да работят по отделните патогенетични звена на възпалителни и метаболитни процеси.

Нормализиране на ендобронхиална хомеостазата е много важна задача на патогенетични терапия. В клиничната практика при лечението на пневмония най-често се използва от следните лекарства: бромхексин (bisolvon) амброксолът (Lasolvan, ambrobene) ацетилцистеин (mukomist, mukobene) karbotsistein (bronkatar, Mucodyne, mukopront). ацетилцистеин група препарати съдържат реактивни групи, сулфхидрилни разкъсване поради мукополизахариди слюнка. Ацетилцистеин повишава синтеза на глутатион, участващи в детоксикация процеси има защитни свойства срещу свободните радикали, реактивни метаболити, които отговарят за образуването на хроничен възпалителен процес, особено при пушачи. Доказано е, че от третия ден на прилагане ацетилцистеин пневмония дренажна функция се подобри значително малък бронхите. Препарати carbocisteine ​​Група активирани сиалова трансфераза - ензим гоблетните клетки, което води до нормализиране на количество и вискозитет намаляване на секрецията. Karbotsistein също действа като mukoregulyator - регенерира лигавицата на дихателните пътища, което е особено важно при лечението на пациенти с хроничен бронхит. Karbotsistein, въпреки че не разполага с толкова силна, муколитичен ефект като ацетилцистеин, но има по-малко странични ефекти. Бромхексин се използва относително дълъг период от време и се е утвърдила като една добра миколитичният с минимум странични ефекти (има само явления на индивидуална непоносимост: сърбеж, обрив, хрема, гадене, диария). Понастоящем все по-популярни получаване Lasolvan лекарство (амброксол хидрохлорид) е производно на бромхексин (бромхексин в човешкото тяло се метаболизира в амброксол), което позволява не само да се намали реакции честотните pobobochnyh, но също така да подобри неговата ефективност. Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиални секреция на намален вискозитет поради промени в химията на мукополизахариди храчки: първо, унищожаване киселинни мукополизахариди бронхиална слуз, второ, стимулиране на производството на неутрални мукополизахариди гоблетните клетки. Etsya важна е способността на лекарства за подобряване на чистота на лигавицата чрез стимулиране на двигателна активност на ресничките на ресничестия епител. Маркирана взаимодействие между амброксол и антибиотици, което може да намали дозата на последния, без да се засягат ефективността на лечението. Отличителна черта на лекарството е способността му да се увеличи синтеза на секрецията на повърхностно активно вещество и блокира разпадането на последната под-СЗО действието на неблагоприятни фактори. Тази способност амброксол налага използването му при пациенти, които са на дългосрочна терапия кислород (в която се разрушава повърхностно активното вещество) или механична вентилация. Упражнява положително влияние върху производството сюр faktanta, Амброксол косвено подобрява мукоцилиарния транспорт, които в комбинация с повишена секреция на гликопротеини (mucokinetic действие) предизвиква експресия-долепени отхрачващо ефект на лекарството. Трябва да се отбележи, че в болнична среда чрез въвеждане naiblee ефективни муколитици (Mucosolvan, ацетилцистеин) се инхалира през компресора или ултразвуков инхалатор. Ако намерите един и същ пациент в отдела intesivnost терапия, този метод на управление е приоритет. Предимства на инхалационния път на лекарството: - създаване на висока концентрация в дихателните пътища; - скоростта на началото на ефекта; - минимални странични ефекти; - само увеличаването на влажността на вдишвания въздух до 100% намалява вискозитета на храчките с 20%; - възможността за едновременно въвеждане на ефективни комбинации от различни лекарства; - ако е необходимо, е възможно да се правят вдишвания през веригите за подаване на кислород и вентилационното оборудване. Lazolvan трябва да се вдишва с 2 ml (в 1 ml - 7,5 mg ambroksola) 3 пъти на ден. В случай на значителна спирография на HPD (обикновено в присъствието на съпътстваща ХОББ), трябва да се добавят 1-2 ml безоловен. Успоредно с това може да се използва вдишване през пулверизатора на физиологичен разтвор.

Възстановяване на бронхиална дренажна функция е една от най-важните задачи на патогенетични терапия за пневмония. Обтуриране бронхите източване на засегнатите сегменти (частично или напълно) мукопурулентна запушалка съгласно нашите данни, наблюдавани при приблизително 40% от пациентите. За да премахнете натрупване на храчки fibrobronchoscopy използва, както и възстановяване на бронхиална дърво интратрахеално вливане използване на спринцовката ларинкса или гумена тръба. Решения обикновено използвани антисептици, муколитици (Mucosolvan или 10% разтвор на ацетилцистеин), антибиотици (например fluimitsil антибиотик комплекс препарат, съдържащ N-ацетилцистеин и тиамфеникол). Дозата на антибиотик, приложен ендомобилно, може да съответства на дневната средна стойност. В сложни ендобронхиални указания терапия се прилага и имуномодулатори (timalin 10 мг). Един или повече от ендобронхиални манипулации може значително да ускори решаването на белодробен процес и да се намали честотата на усложнения. Нашият опит ни позволява да се препоръча ендобронхиален канализация за по-широко приложение при лечението на пациенти с пневмония.

Ограничаване белодробен инфилтрат зона, намаляване на оток, отстраняване плеврална болка постига аспирин, индометацин, диклофенак, ибупрофен и др. Нестероидните противовъзпалителни лекарства. В същото време, всички те не са лишени от странични ефекти. В този аспект, епрепал (фестирид) заема специално място. Това противовъзпалителен препарат не причинява усложнения, присъщи стероидни и нестероидни лекарства. Както се използва преимуществено в пулмология фенспирид има способността за ефективно задържане на възпаление на белите дробове и plevu-D, намалява производството на слуз и инхибира бронхоконстрикцията, като възстанови адекватно дренаж на бронхиална дърво. Това е от съществено значение при лечението на пациенти с настъпва пневмония с хронична обструктивна белодробна болест. Прилагат се дози от 160-240 mg / ден.

Диференциална диагноза на пневмония, причинена от различни патогени. Характеристики на лекарствената терапия

4.3.1. Пневмококова пневмония. Най-често срещаният вариант сред пневмония в тясно взаимодействие колективи (30-70%). Често се среща при епидемии от грип при пациенти с хронични белодробни заболявания. Характеризира се с остро начало, появата на "ръждясал" храчка, херпес лабиалис (30%), клиничното и радиологични данни за загубите на акции, често парапневмоничен излив, рядко се наблюдава образуване на абсцес. Така нареченият "кръг" пневмония (рентгенологично откриваеми кръгли откъслечни сенките, трудно се различават от тумора) са най-често срещаните пневмококова пневмония при деца и възрастни. Като правило има добър ефект от употребата на пеницилини. 4.3.2. Микоплазмена пневмония. Той представлява около 10% от всички случаи на пневмония в тясно взаимодействащи групи. На практика не се среща сред болничните пневмонии. Най-често децата в училищна възраст и възрастните са болни по време на огнища на микоплазмени инфекции (есенно-зимен период). Характеризира се с постепенно начало симптоми присъствие простудни с относително малък радиографски тежестта на клиничните симптоми и признаци на белодробни лезии извънбелодробни (миалгия, конюнктивит, загуба на миокарда, хемолитична анемия). Radiographically характеристика амплификация и белодробен модел сгъстяване, на петниста оцветяване без анатомични граници, за предпочитане в по-ниските области. Няма ефект върху пеницилините и цефалоспорините. 4.3.3. Пневмония, причинена от хемофилен прът. Те обикновено се развиват на фона на хронични обструктивни белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, често при пушачи, при пациенти в напреднала възраст след неусложнени операции. Радиографски са открити фокални точкови токове. Няма ефект на пеницилините. 4.3.4. Легионелоза пневмония.

Една форма на легионелоза е около 5% от всички домашни и 2% от болничната пневмония. Рисковите фактори са: земни работи, легло близо до отворения водата, контакт с климатици (Legionella представляват част от естествени и изкуствени водни екосистеми и климатици обитават влага кондензира по време на охлаждане), имунодефицитни състояния. Характеризира се с малък начало, тежко протичане, относителна брадикардия, извънбелодробна увреждане указания (диария, увеличен черен дроб, жълтеница, повишени нива на трансаминаза, пикочна синдром, енцефалопатия). Радиографски - избледнява в долните части, може да има плеврален излив. Унищожаването на белодробната тъкан е рядко. Няма ефект на пеницилините. 4.3.5. Хламидиенна пневмония. Съставете до 10% от цялата домашна пневмония (според серологичните изследвания в САЩ). Рисковият фактор е контактът с птиците (гълъби, собствениците и продавачите на птици). Възможни епидемични огнища в тясно взаимодействащи групи. Клинично характеризирано с остри нарушения, непродуктивна кашлица, обърканост, ларингит, възпалено гърло (при половината от пациентите). 4.3.6. Стафилококова пневмония. Той представлява около 5% от домашната пневмония, е много по-разпространено при грипните епидемии. Рисковият фактор е хроничният алкохолизъм, който може да възникне при пациенти в старческа възраст. Обикновено се наблюдава остра проява, изразена интоксикация, рогенгенно разкрива полисегментираща инфилтрация с множество огнища на разлагане (стафилококова деструкция). Когато пробив в плевралната кухина развива pyopneumotorax. При кръвно-неутрофилна смяна, токсична гранулост на неутрофилите, анемия. Възможно развитие на сепсис с огнища на септикопия (кожа, стави, мозък). 4.3.7. Пневмония, причинена от анаеробна инфекция. Възникне в резултат на анаеробни микроорганизми орофаринкса (Bacteroides, актиномицети и др.), Обикновено при пациенти с алкохолизъм, епилепсия, остър исхемичен kroobrascheniya, следоперативно, в присъствието на назогастриалната сонда, преглъщане заболявания (болест на централната нервна система, дерматомиозит, и т.н.). Radiographically пневмония обикновено локализирани в задния сегмент на горния лоб и най-горния сегмент на долния лоб на десния бял дроб. Средната пропорция рядко е засегната. Може би развитието на белодробен абсцес и плеврален емпийм. 4.3.8. Пневмония, причинена от klebsiella (пръчка на Friedlander). Обикновено се наблюдава при пациенти с хроничен алкохолизъм, диабет, цироза на черния дроб, след тежки операции, срещу имуносупресия. Характеризира се с акутно начало, тежка интоксикация, респираторна недостатъчност, желеобразен храчки с миризма на изгорено месо (непостоянен знак). Радиографски - често поражение на горния лоб с добре маркирана междуслойна бразда, изпъкнала надолу. Може би развитието на един абсцес. 4.3.9. Пневмония, причинена от Е. coli. Често възниква при пациенти с диабет с присъствието на хроничен пиелонефрит, epitsistomy, пациенти с деменция, уринарна и фекална инконтиненция (борда за пациенти в напреднала възраст). Често локализирани в по-ниските дялове,-склонни да развият емпием. 4.3.10. Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa. Една форма на нозокомиална пневмония възникнат в критично болни пациенти (злокачествени тумори, хирургия, присъствието на трахеостомия), които често се срещат в ОИТ, интензивните отделения, подложени на механична вентилация, бронхоскопия, други инвазивни изследвания в пациенти с кистозна фиброза с присъствието на гноен бронхит, бронхоектазия. 4.3.11. Гъбична пневмония. Обикновено се наблюдава при пациенти със злокачествени тумори, хематологични злокачествени заболявания, получаващи химиотерапия, както и при хора, продължително лечение с антибиотици (често повтарящи се инфекции), имуносупресивни агенти (системен васкулит, органна трансплантация). Няма ефект на пеницилин, цефалоспорини и аминогликозидни антибиотици. 4.3.12. Пневмония на пневмоцистит. Причинена от микроорганизма Phneumocystis carinii, принадлежащ към класа на протозоите (според някои данни към гъбичките). Наблюдава се предимно при пациенти с първичен и вторичен имунен дефицит, срещу имуносупресивна терапия след трансплантация на органи, при пациенти с хемобластоза, при HIV инфекция. Характеристика е несъответствието между тежестта на държавата и обективните данни. Рентгенологично характерни са двустранните базо-едностранни отвори на мрежата и нетните фокални инфилтрати, които са склонни към разпространение. Възможно е формиране на цисти. 4.3.13. Вирусна пневмония. Обикновено се появяват по време на вирусна инфекция (епидемия грип А и др.). Клиничната картина е доминиран от прояви на съответния вирусната инфекция (грип, аденовирус инфекция, респираторен синцитиален вирус инфекция). Физическите и рогенгенологичните симптоми при вирусна пневмония са слаби. Наличието на чиста вирусна пневмония не се признава от всички. Предполага се, че вирусите причиняват смущения в светлината на системата за местно защита (дефицит на Т-клетки, нарушения на фагоцитната активност, увреждане на апарат цилиарен), които допринасят за бактериална пневмония. Вирусни (или "postvirusnye") пневмония често не се признава, дори и при пациенти, които са имали "дълъг" курс на остри респираторни вирусни инфекции, симптоми на бронхиална обструкция се развива, има промени в кръвта. Често се прави диагноза: остатъчни събития на напреднали ARVI. В близък контакт колективи най-честата пневмококова, микоплазма и вирусна пневмония. В таблица. 1 показва основните диференциални диагностични характеристики на тези варианти на пневмония.

Епидемиологична ситуация

Епидемии от вирусни инфекции

Избухвания на микоплазмени инфекции (есен, зима)

Пътуване, контакти с затворени водни системи, колективно

Наличие на фонова болест

Възможна ХОББ, сърдечна недостатъчност

Лимфаденопатия, кожни обриви, хемолитична анемия

Лезии на бъбреците, червата

Физически признаци на белодробно възпаление

Рентгенови признаци на фокално възпаление

Укрепване, деформация, мекота на белодробния модел, фокусно затъмняване

Усилване и удебеляване на модела, забелязано затъмнение без ясни граници

Лобари, сегментно, междинно затъмняване, често двустранно

Левкоцитоза с ляво изместване, лимфоцитопения

Левкопения, относителна лимфоцитоза

Левкоцитоза с ляво изместване, лимфоцитопения

Нормално или увеличено

Идентификация на причинителя на пневмония. Точната етиологична диагноза е основата за успешно лечение на пациент с пневмония. Около 30% от случаите на пневмония остават етиологично неидентифицирани, въпреки използването на подходящи методи за изследване. 4.4.1. Причините за липсата на етиологична диагноза на пневмония могат да бъдат: - - липса на микробиологично изследване; - неправилно събрани материали за изследване; - Предварително лечение с антибиотици (преди вземане на проби за изследване); - липсата на етиологично значим причинител по време на изследването; - несигурно клинична значимост на избрания патоген (носител, заразяване с бактерии орофаринкса, суперинфекция антибактериална терапия на фона); - наличието на нови, все още неоткрити патогени; - използване на неадекватен метод на изследване. 4.4.2. Основни методи за проверка на пневмония патогени - микробиологично изследване на храчка, бронхиална измиване, бронхоалвеоно пита плеврален излив на кръв с количествена оценка на съдържанието на микрофлора; - имунологични изследвания: идентификационни резервоар Ter средства, използващи антисеруми в реакционната латекс аглутинация, брояч имуноелектрофореза (в зависимост от чувствителността на имунен серум); откриване на специфични антитела чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (най-чувствителен метод), реакция на индиректна имунофлуоресценция (най-ефективният метод), непрякото хемаглутинацията, свързване на комплемента; имунофлуоресцентен метод за откриване на вирусни компоненти. 4.4.3. Заедно с провеждането на микробиологични и други изследвания или, при липса на такава възможност, се изисква разграждане на храчки, оцветено от Gram (на разположение на всяка медицинска институция). Грам-положителните микроорганизми са оцветени в синьо-виолетови тонове. Това проучване дава възможност за приблизително определяне на произхода на патогена на грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми, което до известна степен улеснява избора на антибиотик. Критерии за адекватност на лекарства (принадлежащи към храчки), оцветени с Gram: - броят на епителните клетки (основният източник - орофаринкса) е по-малък от 10 на 100 преброени клетки; - преобладаване на неутрофилите върху епителните клетки; броят на неутрофилите трябва да бъде 25/100 и повече; - разпространение на микроорганизми от един морфологичен тип (80% от всички микроорганизми в или около неутрофилите);

Придобита в Общността пневмония. Етиология. Диагноза. Диагностични критерии. Лечение. Показания за хоспитализация. Предотвратяване.

Етиология и патогенеза на пневмония, придобита в обществото

Най-често откритите патогени на придобитата в обществото пневмония са: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Клиничните прояви на хламидиалната и микоплазмената пневмония не се различават от тези на пневмонията, причинена от други микроорганизми.

Сред вирусите, в повечето случаи, да доведе до развитието на пневмония, се разпределят: респираторен синцитиален, аденовируси, грипни вируси (пациенти в старческа възраст), парагрипен (при деца), метапневмовирус.

Симптомите на пневмония са: слабост (придружена от изпотяване), кашлица, недостиг на въздух, болка в гърдите. При по-големи деца и възрастни кашлицата е продуктивна, при малки деца и пациенти в старческа възраст - кашлицата е суха, непродуктивна. Диспнея умерено, се развива с физическо натоварване; рядко в покой. Болката в гръдния кош е свързана с плеврит и се проявява отстрани на лезията. Пневмония може да се прояви с коремна болка, ако лезията се намира в долната част на белия дроб.

Клиничните прояви на пневмония зависят от възрастта на пациента: при малките деца първите симптоми на заболяването могат да бъдат тревожност и раздразнителност, при възрастните хора може да има объркване и замазване на чувствителността към болката.

Всички ранни симптоми на развиваща се пневмония могат да бъдат разделени на две групи:

1. общаинтоксикация - треска, студени тръпки, главоболие, обща и мускулна слабост

2. бронхопулмонални: болка в гръдния кош, кашлица, задух, отделяне на храчки.

Основни клинични прояви на пневмония

Кашлица - първоначално суха, но по правило скоро става продуктивна, с освобождаването на гнойни храчки, понякога с добавка на кръв

Недостиг на въздух - обикновено с физическо натоварване, но с нарастваща дихателна недостатъчност, скоростта на дишане може да достигне 20-45 / мин

Болка в гърдите - възниква при дишане, от страна на лезията (плеврит). Болката може да се облъже и при възпаление на долната част на белия дроб да причини подозрение за гноен процес в коремната кухина.

Повишена телесна температура - температурата се повишава бързо до 39-40 ° C

Слабост - в допълнение към слабостта и общия дискомфорт на пациента с пневмония, други симптоми също се притесняват: гадене, повръщане, мускулни болки

Повишено потене през нощта.

Подозрението от пневмония трябва да се появи, ако пациентът има треска, в комбинация с оплаквания от кашлица, задух и / или болка в гърдите. В този случай е необходимо да се извърши аускултация и рентгеново изследване на белите дробове.

Потвърдете диагнозата на пневмония.

Определете локализацията и разпространението на процеса.

Определете индикациите за хоспитализация (за пневмония, придобита в обществото).

Оценявайте тежестта и рисковите фактори за усложнения при последващо определяне на антибиотичната терапия.

Клиничните симптоми на пневмония са доста неспецифични. Треска, кашлица, слабост се наблюдава при различни инфекции на дихателната система. Появата на фона на тези симптоми на диспнея при физическо натоварване, както и гръдна болка (характерна за плеврата) е по-характерна за развитието на пневмония. Началото на диспнея в покой показва прогресиране на заболяването.

Развитието на студени тръпки може да покаже пневмококова пневмония. Острите случаи на заболяването и бързото влошаване на симптомите на заболяването са по-характерни за бактериалната пневмония.

В случай на пневмония, причинена от различни патогени, оценката на храчките е от диагностично значение. Така че, с пневмококова пневмония, храчката - със следа от кръв, или има "ръждясал" оттенък. При пневмония, причинена от Pseudomonas, хемофилен пръстен, храчките стават зелени. При пациенти с инфекция, причинена от анаеробни микроорганизми, храчките имат неприятна миризма. В храчката при пациенти с пневмония, причинена от клебциела, може да се появи кръвен съсирек.

При физически преглед на пациент с пневмония, следните признаци

При аускултация се чуват локално бронхиално дишане, звукови малки бълбукащи решетки или вдъхновение. - нормално дишане, - крепити, характерни за пневмония.

Слабост на перкусионния звук над засегнатата област на белия дроб.

Укрепване на бронхофоничния и вокален тремор.

Физическите симптоми може да отсъстват при около 20% от пациентите.

Радиографията на гърдите, извършена на две проекции, е основният метод за диагностициране на пневмония.

Оценяват се следните критерии, които посочват естеството на болестта

Наличие на фокални и инфилтриращи сенки.

Локализация и разпространение на първоначалното филтриране.

Наличие или отсъствие на кухина на унищожаване.

Наличие или отсъствие на плеврален излив.

Променете белодробната структура.

Крупообразна левоопасна пневмония на долния лоб. Сцената на попечителство. Интензивно затъмняване, съответстващо на засегнатата част. Границите на изчерпването са ясно изразени, което съответства на междуприродната плевра. Интербралната плевра е уплътнена (плеврит).

Интерстициална пневмония. Укрепване и деформация на белодробния модел според клетъчния тип. Повишаването на белодробния модел е ограничено (което е типично за интерстициалната пневмония) от средните и долните части. Лезията е двустранна, но картината е асиметрична (което също е типично за интерстициална пневмония).

Левкоцитоза> 10-12h10 9 / L показва висока вероятност от бактериална инфекция, и левкопения 9 / л или левкоцитоза> 25h10 9 / л са лоши прогностични признаци на пневмония. Leukopenia 9 / L е симптом на възможно сепсис. При пациенти в старческа възраст левкоцитозата може да не е, но това обстоятелство не намалява вероятността от пневмония при такива пациенти.

При пациенти с тежък курс е показан биохимичен кръвен тест.

Микроскопско изследване на храчките

Микроскопското изследване на храчките с Gram оцветяване може да служи като ръководство при определяне на патогена и избора на антибактериални лекарства. Диагностичната стойност на резултатите от изследванията на храчката може да бъде оценена като висока, когато потенциалният патоген е изолиран при концентрация повече от 105 cfu / ml.

Засаждане на венозна кръв

Посяването на венозна кръв се извършва с тежка пневмония преди началото на антибактериалната терапия два пъти (кръвта се взема от различни вени с интервал от 10 минути или повече). Положителните резултати от проучването са редки, дори при пневмококова пневмония.

Фиброброноскоскопията се използва за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежко увреждане на имунитета и при диференциална диагностика.

Диагностичен план за пневмония

При всички случаи на пневмония е задължително да се извърши общ клиничен преглед (история и физически данни), рентгеново изследване и клиничен анализ на кръвта.

При тежка пневмония се провеждат още венозни кръвни култури и се извършва микробиологично изследване на храчките. Ако терапията е неефективна, за да се изясни етиологията на заболяването, се извършва фибробронхоскопия, за да се получи материал за микробиологично изследване.

При пациенти с нарушен имунитет допълнително се извършват: венозна кръвна култура, микробиологично изследване на храчките, фибролок. По време на бронхоскопията се получава проба от белодробна тъкан както за хистологично изследване, така и за сеитба. Биопсията под директна визуална контрола дава възможност за получаване на материала за изследване директно от засегнатите области и осигурява най-точни диагностични резултати. По-специално, храчките не са подходящи за откриване на анаероби, така че материалът за микробиологично изследване се получава чрез транс-трахеална аспирация или биопсия.

Диагнозата на придобитата в обществото пневмония се установява въз основа на комбинация от промени на рогенгенограмата (дял или фокална инфилтрация) с два от следните симптоми

Остра треска от заболяването (температура над 38 ° C).

Кашлица с храчки.

Диспнея (дихателна честота над 20 / мин)

Аускулативни признаци на пневмония (влажни малки мехурчета и / или крепитация).

Левкоцитоза повече от 10 * 10 9 / l и / или промяна на болката с повече от 10%

Левкопения по-малка от 4 * 10 9 / L

1. инхибиране на инфекциозен агент

2. облекчаване на симптомите на заболяването

3. разрешаването на инфилтриращи промени в белите дробове

4. елиминиране и предотвратяване на усложнения.

антимикробна терапия (централна задача за лечение).

извършване на детоксикационна терапия

подобряване на дренажната функция на бронхите

Лечението на пневмония за предпочитане се извършва в болница, но за пневмония, придобита в общността, с лек курс, терапията може да се извърши у дома.

Показания за задължителна хоспитализация за пневмония, придобита в общността

Хоспитализирането е необходимо, ако е невъзможно да се осигурят подходящи грижи и лечение вкъщи. Показанията за хоспитализация са следните критерии за тежестта на състоянието.

скорост на дишане над 30 / мин

диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg.

систолично кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg

Сърдечна честота над 125 / мин

телесна температура под 35.5 ° С или над 40 ° С

левкоцити на периферна кръв 9/1 или> 25x109 / l

хематокрит 176.7 μmol / l или кръвна урея> 7.0 mmol / l.

Данни за рентгенови лъчи на гърдите

инфилтрация, локализирана в повече от един лоб

наличието на кухина (кухина) от гниене

масивен плеврален излив

бърза прогресия-фокусна инфилтративни промени в белия дроб (увеличаване на размера инфилтрация> 50% през следващите 2 дни извънбелодробна огнища на инфекция (менингит, септичен артрит).

Лечението също така се извършва за предпочитане при условия на равновесно състояние в следните ситуации:

ако възрастта на пациента е повече от 60 години

ако има такива съпътстващи заболявания

ако първоначалната антибиотична терапия е неефективна

При тежка пневмония, която може да доведе до смърт, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

Показания за допускане до интензивното отделение

скорост на дишане над 30 / мин.

тежка дихателна недостатъчност и признаци на умора на дихателната мускулатура

систолично кръвно налягане 9/1, неутрофили по-малко от 80%, млади форми под 6%.

Подобряване на радиологичната картина (контролната рентгенова снимка се извършва 2 до 3 седмици след началото на заболяването).

В повечето случаи, при успешно лечение, благосъстоянието на пациента се подобрява след 4-5 дни след началото на антибиотичната терапия. Запазването на някои клинични и / или радиологични признаци на заболяването не е индикация, че антибиотичното лечение продължава да бъде по-добре установено (в зависимост от клиничната ситуация). По правило, по-нататъшната нормализация на рентгеновата картина се извършва независимо. Въпреки това, ако, въпреки клинично подобрение на рентгенова снимка в продължение на 4 седмици са спасени фокусни-инфилтративния промени, е необходимо да се проведе проучване, за да се изяснят причините за бавното регресията на симптомите.

С вискозни, трудно изтичащи храчки се използват отхрачващи средства.

При високи температури и тежка интоксикация извършва антипиретични (метамизол натрий, парацетамол и disintoxication терапия (интравенозна капкова прилага солеви разтвори: изотоничен разтвор на натриев хлорид от 1-2 литра на ден), 5% разтвор на глюкоза - 400-800 мл на ден, поливинилпиролидон 400 мл на ден, албумин 100-200 мл на ден).

Когато се развие бронхоспастичен синдром, се използват бронходилататори.

Мерки при отсъствие на отговор на терапията в рамките на 2-3 дни

При лек курс на придобита в обществото пневмония с неизвестна етиология, антибиотикът се замества с лекарство от друга група или с по-широк спектър на действие.

Когато състоянието се влошава хоспитализация в които е необходимо да се изясни етиологията (fibrobronchoscopy комбинира с бронхоалвеоларен лаваж позволява 90% от случаите да се определи причинител) и премахване на усложнение (плеврален излив, емпиема, белодробен абсцес). Допълнителното третиране се извършва, като се отчита разкритата микрофлора.

Прогнозата е благоприятна при пациенти с неусложнена бактериална пневмония. Прогнозата се влошава при пациенти в напреднала възраст, ако пациентът има съпътстваща патология, симптомите на дихателна недостатъчност; с неутропения и сепсис; с болест, причинена от klebsiella, легионела, резистентни щамове на пневмококи.

Смъртността при пациенти с разпространена хистоплазмоза, които не са лекувани, е 80%; на фона на лечението, тази цифра се намалява до 25%. При кокцидиоидомикозата смъртността сред HIV-инфектираните пациенти е 70%. Пневмония, причинена от Aspergillus или Mucor, води до смъртоносен изход в 50-85% от случаите при пациенти, претърпели трансплантация на органи и тъкани.

За профилактика на пневмококови и грипни ваксини.

Пневмококова ваксина се препоръчва да се прилага в следните ситуации

Лица на възраст над 65 години.

Лица под 65-годишна възраст с основни заболявания (хронични заболявания на сърдечно-съдовата система, хронично белодробно заболяване, диабет, алкохолизъм, хронично чернодробно заболяване).

Лица на възраст под 65 години след отстраняването на далака.

Лица на възраст над 2 години с имунодефицитни състояния.

Ваксината срещу грип се препоръчва за хора, изложени на риск.

Освен това се препоръчва

Носенето на маска като защитен агент в контакт с пациенти с инфекциозни заболявания на дихателните пътища.

Като профилактика на интрахопситалната пневмония при пациенти на вентилатор, е необходимо да се аспирира тайната от подчиненото пространство на ларинкса.

Пациентите, които се нуждаят от почивка в леглото, трябва да наблюдават полузаседна позиция, за да намалят риска от аспирация.

Патогенетични аспекти на лечението на пневмония, в зависимост от патогена и тежестта на заболяването. Критерии за ефективността на терапията. Показания за хоспитализация при пациенти с пневмония. Критерии и срокове за временна неработоспособност. Клинично проследяване на пациенти с пневмония. Предотвратяване.

Микробиология Микробиологична идентификация пневмония патоген е възможно само в 40-60% от всички случаи на пневмония. Стрептококова пневмония е водеща причина за придобита в обществото пневмония сред пациенти с лека и тежка пневмония (около 20%). Сред пациентите с пневмония с бактериемия, делът на S. пневмония представлява две трети от всички причини за заболяването. Второ място по важност сред причините за придобита в обществото пневмония заемат "нетипични" микроорганизми - Mycoplasma пневмония и Chlamydophila пневмония (10-20%), разпространението на тези средства зависи от сезона, възрастта на пациента, географски регион. Стафилококус ауреус, Legionella pneumophila бактерии и грам-отрицателни (Klebsiella пневмония, Pseudomonas aeuruginosa и т.н.) играят скромна роля в генезиса на пневмония придобита в обществото, но тяхната роля нараства с нарастването на тежестта на заболяването. Инфекции на Legionella spp. откриват главно в райони с топъл климат (средиземноморските страни), и по-рядко - в скандинавските страни. Роля на анаеробни микроорганизми в генезиса пневмонии малки, но значителни увеличения на аспирационна пневмония - до 50% от всички причини. Вирусните инфекции са причина за 5-15% от всички, придобита в обществото пневмония, първостепенната важност е грипния вирус, по-малко - парагрипни вируси, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус. Вирусна пневмония имат сезонен надмощие, за предпочитане през есента и зимата. През последните няколко години в световен мащаб се наблюдава бърз растеж на устойчивостта на патогени на пневмония към антибактериални лекарства. За някои патогени ситуация на антимикробната резистентност е подобен всички краища на света. Например, почти всички щамове на Moraxella catarrhalis са производители на В-лактамази и атипични микроорганизми (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) са почти никакви проблеми с развитието на придобита резистентност към антибиотици. Въпреки това, за S. пневмония и X. грип част на резистентни щамове варира значително между страните и между регионите в една страна. Значително увеличава делът на пневмония, причинена от щамове на S. пневмония, устойчиви на пеницилин и други антибиотици (MDR щамове). Делът на щамове на S. пневмония, устойчиви на пеницилин варира от 50% в света, в зависимост от географската област, населението (повече деца), локализацията на инфекция (обикновено в назофарингеален района) и клиничната среда (често в болницата). [18] Според руски мултицентрово проучване Pegasus-1, на част от щамове S. пневмония, пеницилин-резистентни, 9% (умерено устойчив - 7% и висока устойчивост - 2%) [2], но трябва да се отбележи, че щамове резистентност варира значително всеки регион. Пневмококова резистентност към макролиди в Русия също е ниска, като в същото време много висока устойчивост на тетрациклин (27%) и ко-тримоксазол (33%). Рискови фактори за развитието на пневмококова резистентност към антибиотици, са: възраст на пациентите над 60 години и по-малко от 7 години, наличието на съпътстващи заболявания, предишна терапия с антибиотици, остава в старчески домове. Оценка на тежестта и риска от смърт в придобита в обществото пневмония обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента е необходим инструмент за вземане на решение за тактиката на пациента, решаване на проблемите на транспортирането му, оптималното разположение на терапията на пациента (специализиран отдел, интензивно отделение, и т.н.), За сравнение резултати от пациентите в зависимост от методите на лечение, качеството на медицинските грижи. Най-належащият проблем в първоначалната оценка на пациента с пневмония е въпросът, когато пациентът трябва да получи лечение: в дома (т.е. не се изисква хоспитализация), в болница или отдел в интензивното отделение. Прости алгоритми също възможно да се оценят риска от смърт в тежка придобита в обществото пневмония, например, ако две от три функции: урея в кръвта> 20 мг / дл, и дихателната честота 30 мин-1 и диастоличното кръвно налягане от 60 мм живачен стълб J (Член на британската Гръдна общество), рискът от смърт се увеличава с 21 пъти, в сравнение с пациентите, които не разполагат с тези данни. Факторът на причинителя също влияе на прогнозата на болестта: смъртността на пациенти с повишен значително при откриване на микроорганизми, такива като: S. пневмония, Legionella SPP, P. Aeruginosa.. Антибиотична терапия в пневмония придобита в обществото, първоначално антимикробна избор се прави емпирично (т.е., преди резултатите от микробиологичните изследвания), както и - най-малко не може да бъде идентифициран половината отговорен микроорганизъм, дори и с днешните модерни изследователски методи и съществуващите микробиологичните методи са доста неспецифични и нечувствителни; - всяко забавяне в причинно-следствена лечение на пневмония придружен от повишен риск от заболеваемост и смъртност на пневмония, докато изтекло време на изчакване правилно избран емпирична терапия може да подобри резултатите; - оценка на клинични, рентгенологични промени, съпътстващи заболявания, рискови фактори и тежестта на пневмония в повечето случаи позволява да се вземе правилното решение за избора на адекватна терапия. В същото време е необходимо да се стреми да изясни етиологичната диагноза, особено при пациенти с тежка пневмония, тъй като това може да окаже влияние върху резултата. Освен това предимства на "насочени" терапия се намалява количеството на предписаните лекарства, намалява разходите за лечение, по-малко странични ефекти от лечение и намаляване на потенциалната избора на резистентни щамове на микроорганизми. Избор на начална терапия зависи от тежестта на заболяването, мястото на терапия, клинични и епидемиологични фактори. Основата за лечение на лека пневмония в амбулаторни условия са орално амоксицилин 1.0 грама на всеки 8 часа и амоксицилин / клавуланат 1.0 грама на всеки 12 часа. Амоксицилин-клавуланат (Amoksiklav) има не само директно, бактерицидно действие върху широк спектър от грам положителни, грам-отрицателен, аеробни и анаеробни микроорганизми, включително резистентни щамове. Наскоро получава postantibioticski данни ефект и усилване на активността на полиморфонуклеарни левкоцити и фагоцитоза, деноминирани в Amoksiklava значително по-силен от този на амоксицилин. Освен това, в своята пример е описан за първи път ефект: клавуланова киселина значително удължава postantibiotic амоксицилин ефект. Amoksiklav прониква добре в различни тъкани и телесни течности, като се постигат в повечето случаи подходящи антимикробни концентрации. Полуживотът на двата компонента е средно около 1 час. Основната част от лекарството се отделя чрез бъбреците. В сравнение с други пеницилинови антибиотици Amoksiklav притежава добре фармакокинетични свойства, по-специално по-голяма орална бионаличност, възможността за едновременно получаващия от храна, мляко, по-ниска степен на свързване на плазмените протеини и други. Монотерапия (един антибиотик, един курс) в Amoksiklava група значително по-горе. Трябва да се отбележи също така по-ниско натоварване антибактериален Amoksiklava група, където лечението изисква средно по-малки дози. Също така, използването на орални антибиотици Amoxiclav осигурява значителен икономически ефект. Анализът показва, че основното въздействие върху стойността на разходите за лечение са терапевтични и диагностични процедури, инжекции и общата продължителност на болничното лечение. Цената на антимикробни играе значителна роля лидерство. В същото време, използването на ефективни антибиотици, най показани на тази патология, насърчава по-бързи положителни динамика намалява продължителността на антибиотична терапия и общата продължителност на лечението, което в крайна сметка има значително икономическо въздействие. Сравнително скъпи антибиотик Amoksiklav сравнение с конвенционалните лекарства (пеницилин, линкомицин, ампицилин, и т.н.) В крайна сметка се оказаха по-икономичен. Със съмнение за пневмония, причинена от атипични патогени, назначен перорални макролиди. Алтернативният макролид може да бъде респираторни флуорохинолони (lefofloksatsin моксифлоксацин). В хоспитализирани пациенти с не-тежка пневмония да зададете двете парентерално приложение в устната кухина. Показания за парентерално лечение са: тежка пневмония, съзнание разстройство преглъщане рефлекс, функционална или анатомични причини малабсорбция [9]. Когато не-тежка пневмония е възможно да се използват амоксицилин / клавуланат, ампицилин, парентерални цефалоспорини поколения II и III (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, tsefataksim), алтернативни състави са интравенозни макролиди (кларитромицин, спирамицин) или респираторни флуорохинолони. За предполагаеми аспирационна пневмония генезис предписани амоксицилин / клавуланат комбинация или бета-лактамни антибиотици с метронидазол или клиндамицин. В тежка пневмония като начална терапия цефалоспорини поколение предписана последователност III (или амоксицилин / клавуланат) и макролиди. Според няколко ретроспективни проучвания, този режим може да бъде последвано от намаляване на смъртността, не само защото активността на лекарствени комбинации на типични и атипични микроорганизми, но също така да намалят способността на макролидни противовъзпалителни ефекти на бактериални продукти [19]. Алтернативен режим е комбинация на цефалоспорини и флуорохинолони поколение III (офлоксацин, ципрофлоксацин). Ако подозирате, че има инфекция с Legionella spp. за тези лекарства добави парентерално рифампицин. В висок риск от инфекция P. aeuruginosa (кистозна фиброза, бронхиектазия) емпирично антимикробна терапия трябва да включва поколение цефалоспорини III с антипсевдомонална активност (цефтазидим, tsefipim) или карбапенеми (имипенем, меропенем) в комбинация с ципрофлоксацин или аминогликозиди. Отговор на антимикробна терапия зависи от имунната реактивност на организма, тежестта на заболяването, причинител на патоген дължина пневмония съгласно рентгенови снимки. Субективна отговор на антибиотици обикновено се наблюдава в продължение на 1-3 дни след започване на лечението. Цел отговор включва оценка на треска и други симптоми, лабораторни показатели и рентгенографски промени.

Лечение на пневмония с лека и умерена тежест лекарства по избор:

Амоксицилин / клавуланат iv в 1,2 g 3 r / day 3-4 дни или

Ампицилин iv или в / m за 1-2 g 4 r / day 3-4 дни или

Доза от бензилпеницилин IV от 2 000 единици 4-6 r / ден 3-4 дни или

Цефотаксим в / в или в / m 1-2 g. 2-3 r / ден 3-4 дни или

Ceftriaxone IV или IM 1-2 g 1 / ден 3-4 дни или

Цефуроксим IV или IM в 0,75 g 3 r / ден 3-4 дни

Алтернативни лекарства:

Левофлоксацин iv 0,5 g 1 р / ден 3-4 дни или

Моксифлоксацин iv 0.4 g 1 р / 3-4 дни

След 3-4 дни на лечение, когато клиничен ефект (нормализиране на телесната температура, намаляване на интоксикация и други болестни симптоми), с преход към парентерално перорален начин на приложение на антибиотика. Общата продължителност на лечението е 7-10 дни. Първоначалното използване на перорални антимикробни лекарства е разрешено

Лечение на тежка пневмония, придобита в обществото, лекарства по избор:

Кларитромицин iv в 0,5 g 2 r / day за 10 дни или

Спирамицин за 1 500 000 IU 3 r / ден или

Еритромицин 0,5-1 g 4 r / ден

Амоксицилин / клавуланат в / в 1,2 g 3 r / day 10 дни или

Цефепим в / в 1-2 g 2 r / day 10 дни или

Cefotaxime в / в 1-2 g 2-3 r / day 10 дни или

Ceftriaxone в / в 1-2 g 1 p / day 10 дни

Алтернативни антибактериални средства при лечението на тежка пневмония в обществото:

Левофлоксацин iv 0,5 g 1-2 r / day 10 дни или

Моксифлоксацин iv 0,4 g 1 р / ден

Офлоксацин iv в 0,4 g 2 r / day 10 дни или

Ципрофлоксацин 0,2-0,4 g 2 р / ден

Cefotaxime в / в 1-2 g 2-3 r / day 10 дни или

Ceftriaxone в / в 1-2 g 1 p / day 10 дни

Лечение на пневмония, вероятно причинено от P. auroginosa

Имипенем IV, 0,5 g 3-4 r / ден. или

Meropenem в / в 0,5 g 3-4 r / ден или

Пиперацилин / тазобактам iv в 4,5 g 3 r / day или

Тикарцилин / клавуланат IV в 3,2 g 3p / ден. или

Cefipim в / в или / m 1-2g 2g / ден или

Цефоперазон / сулбактам iv в 2-4 g 2 r / ден. или

Цефтазидим IV или IM за 1-2 g 2-3 r / ден.

Ципрофлоксацин iv в 0.2-0.4 g 2p / ден

Амикацин IM или iv 15-20 mg / kg 1 р / ден 10 дни или

Гентамицин IM или IV 3-5 mg / kg 1 / ден 10 дни.

Лечение на предполагаема аспирационна пневмония

Амоксицилин / клавуланат IV доза от 1,2 g 3 r / day 10 дни или

Имипенем IV за 0,5 g 3-4 r / day 10 дни или

Meropenem IV в 0,5 g 3-4 r / day 10 дни или

Пиперацилин / тазобактам iv 4.5 g 3 r / day 10 дни или

Тикарицилин / Claudia lanate в / в 3.2 g 3 r / day 10 дни или

Cefoperazone / sulbactam IV / 2 до 2 4g2 r / ден 10 дни

Cefepime в / в 1-2 g 2 r / ден

Метронидазол IV 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

При наличие на клинични и / или епидемиологични данни за микоплазмената или хламидиалната етиология на пневмония продължителността на лечението се увеличава до 14 дни.

При пневмония, придобита в общността, причинена от S. aureus или Enterobacteriaceae, продължителността на антибиотичната терапия е 14-21 дни. При легионелозна пневмония продължителността на лечението е 21 дни.

След получаване на адекватен отговор на парентералното приложение на антимикробни агенти, е възможно да преминат към перорални лекарства. Този подход се определя като "пристъпи" терапия при използване на същия антибиотик или като "последователно" терапия, когато заместване на един друг парентерален антибиотик орален препарат. Използването на поетапна или последователна терапия може значително да намали разходите за лечение и да съкрати продължителността на престоя на пациентите в болницата. Пероралният антибиотик със последователна терапия трябва да има висока бионаличност. Постепенна терапия често се използват макролиди, флуорохинолони, амоксицилин / клавуланат, цефуроксим. Когато последователно терапия възможно преход от I / O на ампицилин амоксицилин от / в цефалоспорините на амоксицилин / клавуланат или друга орална цефалоспорин (цефподоксим, цефиксим). Критериите за преход от IV към перорална терапия са: · Резолюция на треската> 24 часа · Пулс 35 мин-1; · PH на артериална кръв 9 / l и / или промяна на болката с повече от 10%

Левкопения по-малка от 4 * 10 9 / L

Критерии за диагностициране на болнична пневмония

Появата на "свежи" фокално-инфилтрационни промени в белите дробове на рогенгенграмата.

Две или повече от следните неща:

Увеличаване на телесната температура над 39 ° C

Pao 2 по-малко от 70 mm Hg. Чл. (когато диша въздух в помещението) или пао 2 / фио 2 240 mm Hg. (с механична вентилация или кислородно вдишване)

Две или повече от следните неща:

Кашлица, недостиг на въздух, аускулативни признаци на пневмония.

Левкоцитоза повече от 10 * 10 9 / l и / или промяна на болката с повече от 10%

Левкопения по-малка от 4 * 10 9 / L

Гнойна храчка или бронхиална секреция (в петна, полиморфонуклеарни левкоцити над 25 в зрителното поле с малко увеличение).

Критерии за тежка пневмония

За да се оцени пневмонията като тежка, е необходимо да има поне един критерий.

Остра дихателна недостатъчност.

Дихателната честота е повече от 30 / min.

Насищане с кислород под 90%

Систолично кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg. Чл.

Диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg. Чл.

Двустранно или многолипово увреждане на белите дробове.

Остра бъбречна недостатъчност.

Тежка съпътстваща патология (конгестивна сърдечна недостатъчност 2-3 градуса, цироза, декомпенсиран захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност).

Екстрапулмонарен фокус на инфекция (менингит, перикардит и др.).

Левкопения 9 / l или левкоцитоза> 25x109 / l.

Хемоглобин, по-малък от 100 g / l.

Хематокрит по-малко от 30%

Планирайте антибиотичната терапия в зависимост от клиничната ситуация

Количеството на лечение и изборът на антибиотици зависи от клиничната ситуация.

Пневмония, придобита в общността, при лица под 60 години без съпътстващо белодробно заболяване - умерена тежест

Лекарства от първа линия

Амоксицилин (Flemoxin solutab) вътре в 0.5-1g 3p / day 7-10 дни или

Азитромицин (Sumamed, Azitral) в 0.5 g 1p на първия ден, след това 0.25 g 1 / ден в продължение на 4 дни или

Clarithromycin (Clacid) вътре в 0.5g 2p / day 7-10 дни или

Roxithromycin (Rulid) вътре в 0,15 g 2p / day 7-10 дни или

Спирамицин (ровомицин) вътре за 3 000 000 2р / ден 7-10 дни.

Алтернативни лекарства

Левофлоксацин (Tavanik) перорално 0,5 g 1p / ден 7-10 дни или

Моксифлоксацин (Avelox) вътре в 0,4 g 1 / ден 7-10 дни.

Придобита в Общността пневмония при лица над 60 години и / или на фона на съпътстващи заболявания с лека или умерена тежест

Лекарства от първа линия

Амоксицилин / клавуланат (Amoksiklav, Augmentin) навътре 0,625g 3P / ден или един грама 2p / ден или 7-10 дни

Цефуроксим (Zinatsef) в рамките на 0,5 g 2p / ден 7-10 дни.

Алтернативни лекарства

Левофлоксацин (Tavanik) перорално 0,5 g 1p / ден 7-10 дни или

Моксифлоксацин (Avelox) вътре в 0,4 g 1р / ден 7-10 дни или

Ceftriaxone (Rocefin) в / m 1-2g 1р / ден 7-10 дни.

Пневмония, придобита в общността, с умерена тежест с прогресивна негативна динамика (препоръчва се хоспитализация)

Пневмония, придобита в Общността, на тежък курс (изисква се хоспитализация)

Лекарства от първа линия

Лечението се провежда едновременно с лекарства от две групи: бета-лактамен антибиотик + макролид.

Амоксицилин / клавуланат (Amoksiklav, Augmentin) в / на 3p 1,2g / ден или 10 дни

Ceftriaxone (Rocefin) IV или IM 1-2g 1р / ден 10 дни или

Cefepime (Maksipim) в / в 1-2g 2p / day 10 дни или

Cefotaxime (Claforan) в / в 1-2g 2-3р / ден 10 дни.

В комбинация с макролиди.

Кларитромицин (Clacid) iv 0,5 g 2 р / ден 10 дни или

Спирамицин (ровомицин) до 1 500 000 IU 3 р / ден 10 дни

Алтернативни лекарства

Лечението се извършва едновременно с препарати от две групи: респираторни флуорохинолони и цефалоспорини.

Левофлоксацин (Tavanik) интравенозно 0,5 g 1-2 r / day 10 дни или

Моксифлоксацин (Avelox) iv 0.4 g 1 / ден 10 дни.

В комбинация с цефалоспорини

Ceftriaxone (Rocefin) IV или IM 1-2g 1р / ден 10 дни или

Cefotaxime (Claforan) в / в 1-2g 2-3р / ден 10 дни.

Болнична пневмония с лек курс при пациенти без рискови фактори

Лекарства от първа линия

Амоксицилин / клавуланат (Amoxiclav, Augmentin) iv 1.2g 3p / ден 7-14 дни или

Cefotaxime (Claforan) iv 1-2g 2-3р / ден 7-14 дни или

Ceftriaxone (Rocefin) в / в или / m 1-2 g 1р / ден 7-14 дни.

Алтернативни лекарства

Лечението се прилага едновременно две групи на лекарства: респираторни флуорохинолони (или цефалоспорини), и аминогликозиди.

Респираторни флуорохинолони (или цефалоспорини).

Левофлоксацин (Tavanik) iv 0,5 g 1 / ден 7-14 дни или

Моксифлоксацин (Avelox) iv 0.4 yp / day 7-14 дни или

Cefepime (Maksipim) в / в 1-2g 2р / ден 7-14 дни.

В комбинация с аминогликозиди.

Амикацин (Амикацин) iv 15-20 mg / kg 1 / ден 7-14 дни или

Гентамицин (гентамицин) IV / 3-5 mg / kg 1 / ден 7-14 дни.

Болнична пневмония с умерен курс при пациенти с рискови фактори

Лекарства от първа линия

Имипенем IV / 0,5 g 3-4 r / ден 7-14 дни или

Meropenem (Meronem) iv 0,5 g 3-4 r / ден 7-14 дни или

Cefipim (Maxipim) в / в 1-2g 2р / ден 7-14 дни.

Алтернативни лекарства

Левофлоксацин (Tavanik) iv 0,5 g 1 / ден 7-14 дни или

Моксифлоксацин (Avelox) iv 0.4 g 1 / ден 7-14 дни.

Болнична пневмония с тежък курс и при пациенти, подложени на механична вентилация

Лекарства от първа линия

Имипенем (Tienam) iv 0,5 g 3-4 r / ден 7-14 дни или

Cefepime (Maxipim) в / в 1-2g 2р / ден 7-14 дни или

Цефтазидим (Fortum) iv 2g 3p / ден 7-14 дни.

Лекарствата се използват, когато първата линия е неефективна

Ако е необходима липса на положителна клинична динамика в рамките на 3 дни), е необходимо да се направи данни за микробиологичното изследване на микрофлората и нейната чувствителност / устойчивост. При отсъствието на тези микробиологични изследвания се използва комбинация от лекарства:

Meropenem (Meronem) в / в 0,5 g 3-4 r / day +

Амикацин (амикацин) iv 15-20 mg / kg 1р / ден +

Ванкомицин (бавно, най-малко 60 минути на инфузия) IV в 1g 2p / ден.

Ако вторият етап от лечението е неефективен, Fluconazole (Diflucan) IV 400 mg / ден се добавя към лечението.

Общи принципи на лечение

Първата задача, която трябва да се направи, е да се определи местоположението на лечението на пациента. Размерът на тежестта на заболяването зависи от обема на различните терапевтични и диагностични дейности. Критерии за пневмония, придобита в общността, изискваща приемане в болница: Възраст> 70 ​​години; Наличието на хронична блокирането заболяване (COPD, конгестивна сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, диабет, алкохолизъм или наркомания, имунна недостатъчност, включително HIV); Няма отговор на предишна антибиотична терапия в продължение на 3 дни; Намалено ниво на съзнание; Възможна аспирация; Респираторна скорост> 30 на минута; Нестабилна хемодинамика; Сепсис или метастазирала инфекция; Включване на няколко лоба в процеса; Значителен плеврален излив; Образуване на кухини; Левкопения (20,000 клетки / mm3); Анемия (хемоглобин 7 mmol / l). Критерии за пневмония, придобита в обществото, изискваща хоспитализация в интензивното отделение: Остра дихателна недостатъчност: хипоксемия (pao2 / фио2

Светло и умерено

Американското общество по инфекциозни болести

Азитромицин, клартромицин, доксициклин, флуорохинолони от трето поколение

Cefotaxime (цефтриаксон) ± кларитромицин или азитромицин

Европейски комитет за изследване на пневмонии, придобити в Общността

Аминопеницилин, вкл. IPP * или бензилпеницилин ± макролид

Цефотаксим (цефтриаксон) + макролид

Комисия по антибиотичната политика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Аминопеницилин, вкл. IPP *, макролиди, флуорохинолони от трето поколение

Цефотаксим (цефтриаксон) + макролидни флуорохинолони

* - защитени с инхибитор пеницилини Предвид относително ниската честота на резистентност към пеницилин в пневмококите в Русия, последният подход изглежда по-рационален. В допълнение, има становище за по-задържано отношение към широкото използване на лекарства (макролиди, тетрациклини), резистентностс. Pneumoniae която се развива по-бързо от пеницилин назначен в адекватни дози. Въпреки това, правилно разпределяне на тетрациклин, който отчита фармакокинетични характеристики (висока липофилност) и необходимостта от висока натоварваща доза (първите 3 дни на 200 мг два пъти на ден, и 200 мг на ден еднократно), в състояние да преодолее по-нататъшното развитие на резистентност и, Според няколко проучвания, доксициклин може да се дължи на избор на лекарството. В нашата страна, при лечението на пневмония придобита в обществото на лесно и умерен поток са широко използвани флуорохинолони (ципрофлоксацин и офлоксацин), е много ефективен срещу Haemophilus инфлуенца, Moraxella, представители на семейство Enterobacteriaceae и Legionella. В същото време, те се характеризират със значително намален в сравнение с betalaktamami и макролиди активни срещу преобладаващата patogena- пневмококите. Поради тази причина те трябва да бъдат изключени от броя на първа линия лекарства за лечение на пневмония придобита в обществото. Въпреки това, най-новите флуорохинолони поколение ( "респираторни" флуорохинолони, както и Generation IV лекарството - моксифлоксацин) имат много висока antipnevmokokkovuyu активност, което ги прави много привлекателен за лечението на тези пациенти. В допълнение, моксифлоксацин има анти-анаеробно ориентация. При пациенти с пневмония, тежка трябва да се прилага широкоспектърни антибиотици, максимално припокриващи двете грам-положителни и грам-отрицателни предполага флора "ingibitorzaschischennye" пеницилини (ампицилин / сулбактам, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланова киселина), цефалоспорини флуорохинолони поколение III-IV, карбапенеми. В някои случаи, комбинация от аминогликозиди с цефалоспорини (синергичен ефект срещу Pseudomonas Aeruginosa), макролиди и рифампицин (предполагаемо Legionella пневмония). Продължителността на антимикробна терапия за 14-20 дни. При избора на антибиотик трябва да се разглежда на фармакодинамичните си свойства. Аминогликозидите натрупани в белодробната тъкан в недостатъчни количества, докато макролиди на ново поколение и флуорохинолони създават него висока концентрация на лекарството. Вероятно е с концентрацията антибиотик в белия дроб е свързан така наречената postantibiotic ефект - способността на лекарството да се осигури антибактериален ефект след прекратяване. Наличието на антимикробното средство postantibioticski ефект, тъй като, например, азитромицин, ви позволява да зададете последно за кратък период (3-5 дни) Резултатите от последните изследвания правят някои преразгледа предубеждения отношение към аминогликозиди. Изключително високо ниво на резистентност към гентамицин пневмококи причинява елиминира напълно лекарството от практиката на лечение на пневмония придобита в обществото. Като се има предвид, че аминогликозидни антибиотици имат относително малък капацитет за проникването им и не трябва да се използват като монотерапия при лечение на грам-отрицателни белодробни инфекции. Това трябва да се даде предимство на лекарства последното поколение (амикацин, тобрамицин). И накрая, в момента, повечето експерти са единодушни относно недопустимостта на монотерапия с пневмония ко-тримоксазол. Той се смята за цената на антибиотична терапия, която може да бъде доста значителен. Цената на парентерални антибиотици значително по-високи от таблетна форма, и консумативи изисква (спринцовка, игла, капкомер, и т.н.) за тяхното приложение. През последните години успешно се прилага т.нар стъпка надолу терапия. Използвайки тази техника, лечението започва с интравенозен антибиотик. При достигане на клиничен ефект (обикновено 2-3 дни), когато парентерално антибиотична терапия при условие състоянието на пациента се подобри, придружено от намаляване или нормализиране на телесната температура, намаляване левкоцитоза, преход към перорално лечение с антибиотици, ако се приеме, добра абсорбируемост. В този етап, предпочитани са лекарства, фармакокинетични параметри, които позволяват използването на антибиотичните 1-2 пъти на ден.

Лечение на болнична пневмония

В основата на лечението на нозокомиална пневмония (GP) не се различава от тази при лечение на пневмония придобита в обществото. Въпреки това, етиологията на функции (нозокомиална инфекция), редица объркващи фактори за заболяване значително да повлияе на обхвата на антибактериални препарати, използвани и размера на средствата инфлуенца терапия. За удобство, началната Изборът на антибактериална терапия предложен да разделят SE в 2 подгрупи. 1. пневмония развива в пациенти в общи отделения без рискови фактори или началото на респиратор свързана пневмония развива в пациенти в интензивните отделения. Лекарства избор за емпирично лечение на могат да бъдат парентерални III поколение цефалоспорини (цефотаксим или цефтриаксон) в максимални дози, както и алтернативи следва да се считат флуорохинолони. В висок риск Pseudomonas етиология WTP да определи Pseudomonas цефалоспорини III-IV поколения (цефтазидим, цефтазидим цефепим) в комбинация с аминогликозиди (амикацин, тобрамицин). Тя е в този случай да се помисли, че гентамицин в този случай е по-малко ефективен поради нарастващата резистентност към патогени GP този препарат в много региони. 2. В края на респиратор свързана пневмония и пневмония възникващи при пациенти в общи отделения в присъствието на рискови фактори (предварително лечение с антибиотици или антибиотични). В тази категория пациенти е особено вероятно етиологичен роля на мултирезистентни Pseudomonas и (болница) ентеробактериите щамове на стафилококи, ентерококи. Следните варианти могат да бъдат емпирично лечение: IV карбапенеми (меропенем 1 г 3 пъти; имипенем 0,5 г 4 пъти) antipsevdomonadnye IV поколение цефалоспорини + аминогликозиди, пеницилини antipsevdomonadnye (мезлоцилин, азлоцилин, пиперацилин, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланова киселина) + аминогликозиди, азтреонам + аминогликозиди, ципрофлоксацин (например, в комбинация с аминогликозиди); подозира Legionella инфекция - макролиди (еритромицин, азитромицин, midecamycin и др.); при висока степен на вероятност стафилококов или ентерококовите инфекция - гликопептиди (ванкомицин); след неуспех на предходна терапия, която включва гликопептиди - противогъбични лекарства (амфотерицин В, флуконазол). Когато аспириране SE вероятно етиологична роля анаероби, следователно в схема лечения включват анти-анаеробни агенти широк спектър (защитени бета-лактами, цефокситин, цефотетан, цефметазил, карбапенемите), или тясна насоченост (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин), в комбинация с други антибиотици, Таблица 4 Програмата на емпиричната антибактериална терапия на болничната пневмония в общите отдели [17]

Най-вероятните патогени

Подготовка на първата серия 1

Подготовка на втория ред (резерв) 2

I. Несериозен курс, липса на рискови фактори, без предишна употреба на антибиотици

S.pneumoniae (PS); S. aureus (MS); H. influenzae; Enterobacteriaceae

Цефуроксим + гентамицин; Амоксицилин / клавуланат + гентамицин

Cefepime 3 Тикарцилин / клавуланат ± аминогликозиди Флуорохинолони 3.4

II. Тежък ход или наличие на рискови фактори или предишна употреба на антибиотици

Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae (риск от PR) Acinetobacter spp.

Импенем 5 Меропенем 5 Флуорохинолони 4

III. Всеки курс в присъствието на рискови фактори P.aeruginosa

Същото + P. aeruginosa

Цефтазидим 5 Cefoperazone 5 (+ аминогликозид)

Цефепим 5 ципрофлоксацин 5 (+ аминогликозид)

Имипенем 5 Меропенем 5

IV. Аспирационен риск или абсцесиране

S.aureus K.pneumoniae Anaerobes

Линкомицин ± аминогликозид Амоксицилин / клавуланат

Цифалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарцилин / клавуланат

Цефепим или флуорохинолон (+ метронидазол), имипенем меропенем

Забележка: 1 - позоваването на лекарствата към категорията основни или алтернативни средства трябва да бъде оправдано, като се вземат предвид местните данни за резистентността към антибиотици и разходите за лечение (като се вземат предвид косвените разходи); 2 - назначен с неефективност на стартовата терапия с помощта на първата серия; 3 - при риск от аспирация, добавете линкомицин или метронидазол; 4 - левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; 5 - при изолиране на S. aureus (MR), предписва се ванкомицин или линезолид или рифампицин; PS - чувствителни към пеницилин щамове; PR - устойчиви на пеницилин щамове; MS - щамове чувствителни към метицилин; MR - метицилин резистентни щамове. Продължителността на антибиотичната терапия за HF, обикновено определена поотделно, варира в зависимост от естеството на курса и варира от 7-10 до 14-21 дни. Клиничното подобрение не е очевидно през първите 48-72 часа и следователно избраният режим на антимикробно лечение не трябва да се променя през този период; коригирайте терапията само при прогресивно влошаване или ще получите резултати от първично микробиологично изследване. Основният критерий за завършване на антибиотичната терапия е стабилна (в рамките на 3-4 дни) температурна нормализация. Запазването на някои клинични, лабораторни и / или рентгенографски признаци на заболяването не е абсолютна индикация за продължаване на антибактериалната терапия или нейното изменение. В преобладаващото мнозинство от случаите тяхното разтваряне се проявява спонтанно или под влияние на патогенетична и симптоматична терапия.

Изолирайте белодробни и екстрапулмонарни усложнения на пневмония, които засягат клиничния курс и плана за лечение.

Pleurisy и / или плеврален емпийм

остър респираторен дистрес синдром

Освен това са възможни късни усложнения (след клинично възстановяване), които оказват влияние върху по-нататъшната прогноза

хроничен бронхит и бронхиолит

шок При пациенти с тежка пневмония има два вида шок: Истински хиповолемичен шок (В ниска консумация на течност на фона на увеличаване на загуба), който се характеризира с ниска стойност Ppcw, намаляване на сърдечния дебит и компенсаторно увеличение в общите периферните съдове (OPSS) резистентност. Септичен шок (Дилатация случва, когато съдове съпротивление под влияние на ендотоксин на грам-отрицателни микроорганизми), в този случай, намаляване на системното съдово съпротивление, компенсаторно увеличение на сърдечния дебит и ниско (по-малко нормален) Ppcw. Септичен шок често се диагностицира само когато нарушение на съзнанието, тъй като дори и при ниска крайници на пациента налягане на кръв са парадоксално топло и симптоми като тахикардия и тахипнея са за сметка на основното заболяване. Затова при пациенти с тежка пневмония трябва често (на всеки 1-2 часа) провеждане на тонометрия, контролният диуреза. Намаляване на кръвното налягане (систолично кръвно налягане от 60 mm Hg. V. В шок инфузия терапия (5% разтвор на албумин, polyglukin, физиологичен разтвор) винаги се предпочита вазоконстриктори. Колоид заявка и кристалоидни разтвори за облекчаване на септичен шок, дава същия резултат. Безопасност индикатор инфузионна терапия е количеството Ppcw 18 mm Hg. чл. изисква използването на инотропни средства (добутамин 5 мкг / кг / мин, дозата може да бъде увеличена като се поддържа високо Ppcw). използването на диуретици и кортикостероиди, както и инфузия против entrirovannyh албуминови разтвори доказаха клинично неефективни (препоръка ниво D).

Абсцес на белия дроб Най-честите патогени, причиняващи разрушаване на белодробната тъкан, са стафилококи, стрептококи, К. pneumoniae, анаеробна флора. Средното време на образуване на абсцес с пневмония е 5-7 дни, а за пневмония, причинена от K. pneumoniae, 3-4 дни. Запазването на високата температура и масовото отделяне на храчката предполагат абсцес. Пробивният абсцес в плевралната кухина води до развитие на плеврален емпийм. Абсцеси от пост-аспирация, като правило, се локализират в горния сегмент на долния лоб или задния сегмент на горния либ. Хематогенно разпространение S. aureus води до множество абцеси на двата дробове. За абсцеси, причинени от K. pneumoniae, локализацията на горния лоб е характерна. При анаеробна пневмония и пневмония, причинена от K. pneumoniae, храчките имат специфичен мирис. При абсцесирането е необходимо да се увеличат дозите на антибактериалните агенти, да се подобри дренажната функция на бронхите чрез постурален дренаж и бронхоскопична канализация. В случаите, когато не е възможно да се постигне дренаж на абсцеса, е показано хирургично лечение. Във всеки случай на abstsedirovaniya е необходимо да се извърши серия от тестове за размножаване на храчки за туберкулоза.

Pleurisy и емпимема на плеврата Лечение на незаразени пациенти с плеврален излив в отсъствието на тенденцията за увеличаване на обема му, като цяло консервативни. Предпоставки е бактериологично и цитологично изследване на течност след диагностичната плеврален пункция с тънка игла. За неусложнена плеврит характеризиращ рН> 7.3, глюкоза 40 мг / дл и по-малко от 1000 IU LDH. Когато parapnevmonicheskihplevritah с подобни характеристики могат да ограничат антимикробна терапия. В сложно плеврит (рН 7,1-7,29, глюкоза-малко от 40 мг / дл и LDH> 1000 IU), допълнена с антибиотична терапия се препоръчва въвеждане в плевралната кухина на фибринолитични агенти. Хирургично лечение е показана в случая на плеврален емпиема (рН 40 (ако не е свързан с хипертермия над 38,5 ° С или хиповолемия) 4. Клиничните признаци на хипоксемия и (или) хиперкапния, ако те не изчезват след консервативен meropryaty -. Подкрепа налягане от предната маска. 5. Намаляване на витален капацитет от 45 мм живачен стълб. чл. 8. Нарушенията в съзнание и психика. Забележка. Всеки елемент е индивидуално е относителна индикация за механична вентилация. наличието на 2 или повече критерии е абсолютна индикация за механична вентилация.

Системен синдром на възпалителна реакция тежка пневмония може да доведе до развитието на сепсис, който в този случай трябва да се разглежда като неговите усложнения. Според консенсуса на Американския колеж на лекарите и на Дружеството на критичната медицина на САЩ, терминът сепсиса разбере системния отговор към инфекции. Смята се, че в допълнение към бактеремия в основата на сепсис е системен възпалителен отговор, вече не играе ключова роля в този MO в присъствието на кръв. Множество клинични прояви на сепсис са предимно в резултат на отговор на тялото към инфекцията. Тези реакции могат да се разглеждат като адаптивно, но в същото време, тяхната активност е прекомерно вредни природата. Например, активиране на неутрофилите фагоцитоза и лизис фактори MO (оксидази, протеази, свободни радикали), от една страна, допринася за унищожаването на причинителя, но от друга - води до увреждане на съдовия ендотел и следователно - на висцерална дисфункция. Клиничните критерии за сепсис (според консенсуса на Американския колеж на лекарите и на Дружеството на критична медицина САЩ) не е задължително да включват наличие на бактериемия. В допълнение, бактериемия често е краткотраен характер, което води до чести фалшиво-отрицателни резултати при изследвания на кръвта култура. Основна характеристика за диагностика на сепсис треска се причинява от присъствието в кръвта на възпалителни медиатори (особено простагландин Е2). В сепсис (и по-често, когато SIRS) при възрастни пациенти с увредена терморегулаторни механизми могат да бъдат маркирани хипотермия. За сепсис в ранните етапи обикновено е съпроводено с развитието на хипервентилация респираторна алкалоза и умора на дихателната мускулатура. Друг клинична характеристика е отбелязано по-ранен етап на сепсис, е намаляването на периферното съдово съпротивление, с повишен сърдечен дебит с развитието на хипотония. Допълнителни промени в хемодинамика на пациента може да се прояви намаляване на сърдечния дебит, системен капка съдово съпротивление или, алтернативно, вазоконстрикция, във всеки от тези случаи обикновено се съхранява хипотония. Прогресия на хемодинамични смущения, нарушена хемостаза система mikrotrombozy и увреждане на съдовия ендотелен в крайна сметка да доведе до развитие на множествена органна недостатъчност, натрупване на лактат ацидоза, и развитието на DIC. За многоорганичната недостатъчност свидетелстват:

бради и тахипнея (повече от 30 на минута-1);

шок, брадикардия, вентрикуларни аритмии, остър миокарден инфаркт;

олигурия, повишаване на серумния креатинин и урея;

Хипербилирубинемия (> 50 mmol / l), увеличение на AST и ALT два пъти и повече;

стресови язви, кървене от храносмилателния тракт, чревна перфорация;

Терапията на сепсис е сложна задача и се състои от няколко посоки (нивото на препоръки С):

Антибактериална терапия за сепсис. Оптималният избор е комбинация от няколко антибактериални агенти, които осигуряват възможно най-широк спектър от антибактериални активности. По време на изследването е показано, че употребата на няколко антибиотици (поради синергичния ефект) дава по-добри резултати при лечението на сепсис отколкото монотерапията. Предпочитание трябва да се дава на лекарства с минимални токсични ефекти.

Стабилизиране на хемодинамиката е корекцията на хиповолемия, с неефективността на инфузионната терапия - използването на вазопресорни амини.

Средства, които модулират възпалителния отговор при сепсис - НСПВС, пентоксифилин, антиоксиданти (понастоящем проучвания на ефективността на ацетилцистеин), моноклонални антитела към ендотоксина на бактериите.

Оценка на ефективността и безопасността на лечението Оценка на ефективността на антибиотичната терапия се провежда въз основа на клинични, микробиологични тенденции в данните за ефикасност лъчи и лабораторна диагностика. Според препоръките на европейските насоки за оценка на ефективността на антибактериални медикаменти, трябва да се извършва многократно: по време на лечението, за да се отстранят лекарството, при изписване на пациента от болницата и 4 седмици след приключване на лечението. Няма един критерий за ефективността на лечението на пневмония. Смята се, че в случай на бактериална пневмония добрите критерии са нормализиране ефективно температура лечение и намаляването на нивото на С-реактивен протеин в плазмата (степен C). Заедно с тях може да се основава на динамиката на пневмония симптоми (кашлица, диспнея), артериални параметри кръв газ, броят на левкоцитите в периферната кръв, рентгенографски находки. Обикновено пациентите с неусложнена пневмококова пневмония ако лечението е ефективно, телесната температура се връщат до нормалните след средно от 2 и 5 дни след началото на лечението, и присъствието на вторичен бактеремия - в 6-7 дни. В същото време, промените в рогенгенограмата могат да продължат поне 1 месец. Ако се причини пневмония Legionella spp., при половината от пациентите, промените върху рентгеновата дифракция остават след 12 седмици. Микробиологичното изследване се извършва при приемане на пациента и в края на курса на антибактериална терапия. Допълнителни проучвания са показани с клиничен неуспех на лечението, в случай на усложнения на пневмония, с неадекватност на микробиологичната неефективност на предишното проучване. Ако терапията е неефективна, трябва да се използват следните опции:

Идентифицирайте патогена и проверете тест за чувствителност към антибиотици.

Проверете спазването на медицинските предписания от пациента.

Проверете адекватността на дозата, пътя и режима на дозиране.

Емпирично е да се предпише комбинация от 2 лекарства, които припокриват спектъра на най-вероятните патогени или да заменят антибиотика с лекарство с по-широк антибактериален спектър.

Вземете предвид пропуските в спектъра на действие на предписаните преди това лекарства.

Определете възможните усложнения на пневмонията, чието развитие прави терапията неефективна (абсцес, плеврит).

Атипична пневмония. Етиология, патогенеза. Клинични особености на болестта, курс. Патогенетична терапия от гледна точка на доказателствената медицина. Предотвратяване.

През 1937 г., J.G. Scadding описано четири случаи на необичайно поток от инфекция на долните дихателни пътища, като се използва терминът се отнася до онези "разпространява фокална пневмония." Почти едновременно с H.A.Reimann (1938) въведе мониторинг на 8 пациенти с един вид не-тежка клинична респираторни заболявания, в непосредствена близост до така наречените разпространена фокусно пневмония: суха кашлица, хрипове / недостиг на въздух, дрезгав глас, цианоза, объркване, обилно изпотяване, дифузен фокусно белодробен инфилтрация. По-късно, когато се опитате да етиологичната проверка на тези случаи, които H.A.Reimann препоръчва използването на термина "атипична пневмония" (този термин печалба популярност доста по-късно), беше изолирана филтруваем микроорганизма - т.нар агент Eaton (агент на Eaton). "Кръгът" е затворена през 1962 г., когато културата на Eaton агент успя да растат по агар и патогена, която получава сегашното си име ksonomicheskoe - Mycoplasma pneumoniae.

След първите описания на легионелозата (Legionella pneumophila) и Chlamydia (Chlamydia pneumoniae (В съответствие със съвременната таксономия на хламидиите (Evertt K.D. et al. Описано описание на реда Chlamydiales, предложение на Parachlamydiaceae fam. ноември и Simkaniaceae fam. nov., всеки от които съдържа един монотипен род, ревизирана таксономия на семейство Chlamydiaceae, включително нов род и пет нови вида и стандарти за идентифициране на организми. Inter J Syst Bacterial 1999; 49: 415-440) видове Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum подчертано в отделен вид Chlamydophila, т.д. вид име Chlamydia pneumoniae заменя на CHLиmydophila pneumoniae)) през 1976 г. и през 1986 г. съответно, беше обърнато внимание на факта, че симптоматичният комплекс от белодробно възпаление, причинен от тези патогени, се оказа много подобен на микоплазмената пневмония. Това първоначално отбелязано клинично впечатление формира основата за концепцията за синдромния подход към диагнозата на пневмония, т.е. разделянето му на типичен и нетипичен.

Днес така наречените атипични микроорганизми (т.е. патогени на ТОРС) са много голяма група в допълнение към Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae те включват Coxiella burnetti (Патоген Qlihoradki), респираторни вируси (особено грипните вируси А и В, параинфлуенца вируси 1, 2 и 3, и респираторен синцитиален вирус, EpsteinBarr). Това включва и по-редки микроорганизми, патогени на туларемия (Francisella tularensis), лептоспироза (Leptospira spp.), Hantaviruses, hlamidiepodobny патоген Z. От списъка на патогени става все по-дълга и тромава, настоящото медицинската литература е по-разпространено кратък тълкуване на термина атипични патогени, включително само M.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella spp.

Основните трудности, пред които е изправен лекарят при управлението на пациенти с ТОРС, очевидно са в областта на диагностиката, а не на антимикробната химиотерапия. Традиционно, епидемиологичните, клиничните и радиологичните характеристики на пневмонията във всеки отделен случай са от ключово значение за етиологичната ориентация на заболяването. И, като правило, първата стъпка в тази посока е диференциацията на пневмония към типичните и нетипични.

Типична проява на пневмония характеризираща се с внезапно начало на втрисане, висока температура, плеврална болка, производствена кашлица с изпускане на ръждиви или гнойни храчки. Физическите признаци на пневмонична инфилтрация също са показателни: зоната на бронхиалното дишане и / или местно чуваемо вдъхновение. Радиографско визуализирано фокално засенчване на белодробната тъкан в проекцията на лъчите (сегментите) или сегментите (сегменти). В клиничната хемограма често се отбелязват левкоцитоза и неутрофилия. Streptococcus pneumoniae (пневмококи) е най-подходящият причинител на т.нар. типична пневмония. Много често други пиогенни микроорганизми могат да предизвикат подобна клиникокорпоралогична картина Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, редица патогени на семейството Enterobacteriaceae.

За разлика от това ТОРС, по-често диагностициран при млади хора, започва с продромални симптоми на катарална студена кашлица, мускулна болка, обща слабост, хрема, лека треска; Стоакустичният модел в белите дробове е по-малко демонстриращ, отколкото при типичната пневмония; по-често (в сравнение с типичната проява на пневмония) в кръвните тестове се записва нормален брой левкоцити.

През последното десетилетие, с подобряването на етиологичната диагноза на инфекции на долните дихателни пътища и задълбочаване на познанията ни за факторите, които влияят върху формирането на клиничната картина на заболяването, синдромите подход за разпределение на пневмония на типични и атипични загубили значителен брой поддръжници. По-специално, експертите британски Гръдна общество, 2001 г. [1] и американски гръдна общество, 2001 [2] показват, че самостоятелно syndromological разделение пневмония типични и атипични лишен специално клинично значение, което предполага, като същевременно се поддържа разделяне на всички потенциални патогени пневмония типичен и нетипичен или вътреклетъчно (строго погледнато, M.pneumoniae може също така да се отдаде както на извънклетъчните, така и на вътреклетъчните патогени, тъй като това е мембранно-медииран микроорганизъм).

Действително, последните изследвания показват, че клиничните прояви на пневмония се определят не само биологията на патогена, но също и от такива фактори като възраст на пациента, наличието или отсъствието на съпътстващи заболявания и т.н. В тази връзка, SARS (главно легионела) често има прояви на типична и, напротив, пневмококова пневмония може в някои случаи да се характеризира с атипични симптоми. Сравнение на различни прояви на типични и атипични пневмония често показва липсата на значителни разлики в честотата на отделните симптоми и признаци на заболяване, и обратно, от съществено клинични преминавания (таблица. 1).

Доминиращата гледна точка обаче е това. Признавайки очевидните трудности при прогнозирането на етиологията на заболяването въз основа на анализа на клинични и радиологични данни и по този начин произвола, с които пневмонията е типичен и "атипична", като се смята, че такава синдромите подход е оправдан, особено при пациенти, по-млади от 40 години [4].

Възпаление на белите дробове, причинено от M.pneumoniae, най-често се диагностицира при деца и младежи, достигайки сред определените контингенти 2030% от броя на всички етиологично потвърдени пневмонии, придобити в обществото. Обратно, при по-големи възрастови групи микоплазмената пневмония се диагностицира като изключение (13%). Наред със спорадичните случаи се наблюдават и епидемични огнища на болестта, главно в организирани колективи (ученици, военнослужещи).

Микоплазмата пневмония като правило е придружена от студени тръпки, мускули и главоболие, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища. Напротив, хемоптизата и гръдната болка са много необичайни.

Когато stetoakusticheskom преглед често е възможно да се получат много малко информация: локално auscultated ситно хрипове или вдишания пращи nezvuchnye без съкращаване (притъпяване) на удара звук. Често се определя на маточната шийка лимфни възли, полиморфна кожен обрив, хепатоспленомегалия.

Когато рентгенови гръдните органи разкриха хетерогенна инфилтрация на белодробната тъкан, локализирана предимно в долните лъчи на белите дробове, а в 1040% от случаите процесът е двустранен. Масивна интраарахна инфилтрация, кавитарни образувания, плеврални изливи за микоплазмена пневмония не са характерни. Често, дори и в случаите на навременна адекватна антибиотична терапия, пневмоничната инфилтрация се решава след много седмици, значително зад клиничното възстановяване.

Това е известно M.pneumoniae посветени изразена поликлонално лимфоцитна пролиферация. Това обстоятелство може да се обясни от сорта на извънбелодробни прояви на имунологично-медиирани заболявания на кожата, ставите, хематологични, стомашно-чревни, неврологични и други. По това време, специално внимание при диагностицирането на микоплазма инфекция бе отделено на феномена на висок титър на студено аглутини с субклинична хемолиза (положителен Coombs, ретикулоцитоза). Въпреки това, както е създадена по-долу, това лабораторна находка не е специфично за микоплазма и е установено, с променлива честота на цитомегаловирус инфекции, легионела, паротит и особено в инфекциозна мононуклеоза.

Изолиране на културата Mycoplasma pneumoniae изключително труден и продължителен процес (микроорганизъм расте изключително бавно, изисква 714 дни., и често са много по-дълги инкубационни периоди, както и специални средства, които съдържат всички прекурсори, необходими за синтеза на макромолекули способни микоплазма източници на енергия). Виж таблица. 2.

Определянето на антигена на микоплазмата може да бъде постигнато чрез няколко метода. Използването поликлонален антисерум се характеризира с много ниска специфичност, тъй като значителен брой лица са здрави носители на инфекцията. Откриване на антиген в храчки реакция, използвайки ензимен имуноанализ (EIA) показва променлива чувствителност (40-81%) и специфичност (64-100%), ако в същото време като референтен метод се смята за изолиране патоген култура. Налични в арсенал от модерните търговски лаборатории ДНК-РНК проби, които позволяват идентификацията на M.pneumoniae в смазки от флуиди, се характеризират с висока специфичност, но с ниска чувствителност. Сега все повече внимание се привлича към технологията на полимеразна верижна реакция (PCR), но са необходими серологични тестове за диференциране на активната и персистираща инфекция.

Тестът за студена аглутинация поради ниската си чувствителност и специфичност не се използва в момента в клиничната практика. Реакцията на фиксиране на комплемента показва променлива чувствителност (5090%) и субоптимална специфичност. Най-приемлив стандарт серологична диагноза Микоплазмената инфекция днес е ELISA с откриване на специфични IgG и IgM. ELISA показва висока чувствителност и специфичност съответно от 92% и 95%. Време на сероконверсия, т.е. четирикратно увеличение на титъра на антимикоплазмените антитела в последващото изследване на кръвни проби, взети в острия период на заболяването, и в периода на възстановяване е обикновено 38 седмици.

Всеки от трите известни типа хламидии може да причини пневмония: Chlamydia trachomatis изолирани случаи на пневмония при новородени; Chlamydophila psittaciлезии на белите дробове с пситактоза (орнитоза); Chlamydophila pneumoniae често срещана причина за пневмония и остър бронхит при възрастни и деца. правилно С. pneumoniae, както вече беше споменато по-горе, и се счита за един от действителните патогени на ТОРС. Етиологичен принос Chlamydia pneumoniae в развитието на пневмония, придобита в общността, главно при млади хора, е 310%.

Клинична картина Дихателната хламидиоза, с оглед на недостатъчното й познаване, е по-малко определена от, например, микоплазмената инфекция. Много чести асимптоматични или асимптоматични S.pneumoniaeинфекция. По този начин, когато се разглеждат voennosluzhaschihnovobrantsev беше потвърдено, че само 10% от броя на лицата с серологично потвърден активен хламидиоза открити klinikorentgenologicheskie признаци на пневмония. Вероятно този факт обяснява значително честотата на асимптоматични серопозитивни лица (2586%), както и честотата на възраст циркулационни Chlamydia антитела в населението се увеличава. Асимптоматичен назофарингеален каре С. pneumoniae се определя при приблизително 57% от изследваните здрави деца, което предполага възможността за предаване на инфекция от човек на човек с респираторни секреции.

Клиничната картина на хламидиалната пневмония често е сходна с тази на микоплазмената пневмония. Треска и нископроизводителна пароксизмална кашлица се наблюдават в 5080% от случаите. Тежка хиперемия в гърлото и болки при преглъщане, често придружени с дрезгав глас, има повече от една трета от пациентите, често като дебют и / или най-демонстративни признаци на заболяване.

Когато рентгенови Гръдните органи са по-често визуализирани чрез малки фокални (23 cm в размер), често многофокална инфилтрация. Лобарната инфилтрация, образуването на кухини в белите дробове и плевралния излив са атипични за хламидиалната пневмония. Броят на левкоцитите и левкоцитната формула в периферната кръв обикновено са нормални.

Хламидиалната пневмония се характеризира, като правило, от лек, но често продължителен курс.

първоначално за култура C. pneumoniae Използвани са 67-дневни пилешки ембриони (патогенът най-интензивно се умножава в ектодермалните клетки на сак за жълтъчен сак). Но по-късно стана ясно, че този метод показва ниска чувствителност. В крайна сметка, изборът се прави в полза на човешката клетъчна линия, която се трансплантира (Neela, La 229), използвана преди това за изолиране на респираторния синцитиален вирус (Таблица 3).

Определено разпространение в клиничната практика се получава чрез метода на имунофлуоресценция с цел директно откриване С. pneumoniae. Най-популярен (поради широкото наличие) обаче е методът на серологична диагностика днес. Първият метод за серодиагностика беше реакцията на фиксиране на комплемента (RSK), използвайки липополизахариден антиген. Вероятната диагноза на пситактоза се основава на резултатите от този тест. Невъзможно е обаче да се разграничи С. trachomatis,С. psittaci и С. pneumoniae. Освен това, с остри С. pneumoniae- Инфекцията с DTC е положителна само в 30% от случаите. Понастоящем "златният стандарт" на серологичната диагноза на тази инфекция е микроимунофлуоресцентен тест (MIF). MIF демонстрира висока чувствителност и специфичност в сравнение с референтния метод за диагностика (изолиране на културата на патогена). Този метод позволява да се идентифицират специфични имуноглобулини G, А и М.

Обикновено първо се извършва определянето на IgG, предшествано от теста с определяне на IgM. Така определението изключва фалшиво положителен IgM в присъствието на случаи ревматоиден фактор, особено при пациенти в напреднала възраст. Сертификати активни хламидиални инфекции са четирикратно увеличение на IgG или IgA титри в сдвоен серуми, взети с интервал от 24nedelnym остър период и по време на възстановяването, или веднъж определят висок титър на анти-Chlamydia антитела (например, IgG> = 1: 512).

Понастоящем активно се обсъжда перспективата за клинично прилагане на PCR при диагностицирането на инфекция с хламидии. Въпреки това, относителната сложност в поведението и високата цена ограничават мащабното разпространение на тази диагностична технология. PCR обаче позволява бързо диагностициране, което в някои случаи може да бъде полезно по отношение на избора на подходяща антимикробна химиотерапия.

Пневмония на легионелозата (легионерска болест) се причинява от грам-отрицателен прътLegionella pneumophila. Спорадичната честота варира от 1,5% до 10% сред всички етиологично потвърдени пневмонии. Епидемичната заболеваемост е свързана с замърсяване от причинителя на водните системи и по-често се наблюдава при големи сгради (хотели, болници). Важно е да се отбележи, че легионелоза пневмония е най-подходяща за хора на средна и старост и практически не се среща при деца.

Клиничен дебют на заболяването характеризираща се с появата в началните дни на немотивирана обща слабост, анорексия, забавяне, постоянни главоболия. Симптомите на инфекция на горните дихателни пътища като правило отсъстват. След кратък продромен период се появява кашлица, обикновено непродуктивна, фебрилна треска и задух. Хемоптиза и плеврогенни болки в гърдите се наблюдават със същата честота при всеки трети пациент. В първите публикации, посветени на болестта на легионерите サ (по правило, когато се описват епидемични огнища), диарията се споменава като чести дебют на болестта. Понастоящем обаче този атрибут е по-скоро класифициран като екзотичен, особено при спорадична заболеваемост. Често много демонстриращи неврологични заболявания са инхибиране, дезориентация, халюцинации, периферна невропатия.

Физически симптоми Пневмонията на легионелозата като правило е убедителна: местен крепитус, признаци на консолидиране на белодробната тъкан (бронхиално дишане, съкращаване на ударен звук). Рентгеновите данни са неспецифични, локализирани пневмонични инфилтрации, локализирани обикновено в рамките на един лоб на белия дроб. Често едновременно има ограничен плеврален излив и напротив, редки, обикновено късни стадии на заболяването, се образуват кухини в белите дробове. Процесът на нормализиране на рентгеновия модел обикновено отнема много време, понякога няколко месеца.

Данни от лабораторните тестове, макар че те носят неспецифична информация, но сочат към полисистемния характер на лезията, могат да бъдат използвани като определен диагностичен критерий. Така при анализа на урината се определя хематурията и протеинурията; в кръвта често показват повишена активност на алкална фосфатаза, креатин фосфокиназа, аминотрансферази, хипербилирубинемия. В клиничната хемограма се откриват левкоцитози с неутрофилия и абсолютна лимфопения, значително повишаване на ESR.

L.pneumophila изключително трудно да се култивира микроорганизми (Таблица 4). Методът за изолиране на културата на патогена показва широк диапазон на чувствителност от 11 до 80% (в сравнение с откриването на антигена).

Директен имунофлуоресцентен тест е най-популярна в клиничната практика. Тя е много бърза в изпълнение, но нейната чувствителност е променлива и относително ниска (18-75%). Чувствителността на директни увеличава имунофлуоресцентни до 80%, когато този метод се поддържа от културата или дихателните тайните (трахеални аспирати или бронхоалвеоларен лаваж течност) предварително обработен. Специфичността на теста може да достигне 94%. След 4-6 дни след началото на адекватната антибактериална терапия, определянето на антигена става невъзможно.

антиген L.pneumophila могат също да бъдат открити в урината радиоимунологично, като се използва ELISA или в реакцията на латексна аглутинация. Трябва обаче да се има предвид, че антигенът на легионела може да се запази в продължение на много месеци след възстановяването и ELISA е подходящ само за идентификация L.pneumophila, Първа серогрупа.

Най-популярната диагноза на легионелозата днес включва идентифицирането на специфични антитела индиректна имунофлуоресценция, ELISA и микроаглутинация. В типични случаи се наблюдава сероконверсия (четирикратно увеличение на титъра на специфични антитела) след 48 седмици, но при по-големи възрастови групи този интервал може да достигне 14 седмици. Трябва също така да се вземе предвид факта, че 2030% от пациентите, които носят остра легионела инфекция, не показват повишаване на титъра на антителата. ELISA се характеризира с висока специфичност (95%) и приемлива чувствителност (85%) при определянето на специфични IgG и IgM. Отделни наблюдения на кръстосаните реакции сPseudomonas aeruginosa, Chlamydia / Chlamydophila spp., Mycoplasma pneumoniae и Campylobacter spp..

Лечение на ТОРС

Очевидно, при пациенти с атипична пневмония диагностичните проблеми преобладават над терапевтичните. Да се ​​диагностицират микоплазмени, хламидиални или легионелозни инфекции на долните дихателни пътища в острия период на заболяването в ежедневната клинична практика (единственото изключение е дефиницията на антигена L.pneumophila в урината с помощта на ELISA). Що се отнася до серологичните методи за изследване, това не е действително, а епидемиологично (ретроспективно) ниво на диагноза. С други думи, един от споменатите съмнения за такава, може да се фокусира само върху известна клинична оригиналност (ォ атипизъм サ) болест и индивидуални части епидемиологични история. След като успял да се вмъкне в нетипичен (с клинични продукти) пневмония и чрез предприемане на разположение усилия за нейното последващо етиологичната проверка трябва да започне незабавно адекватна антимикробна химиотерапия (фиг. 1).

Фиг. 1. Алгоритъм на емпиричната антибиотична терапия за не-хоспитализираната пневмония в обществото (според A.Ortqvist, 2002 [4], с промени)

Списъкът на антибиотиците, подходящи за лечение на заразените инфекции (припомни, че те са вътреклетъчни), е добре известен. Този антибактериални средства с висока липофилност, лесно проникват в клетъчната стена и създаване на високи вътреклетъчни концентрации значително надвишават минималните инхибиторни концентрации на локални средства SARS. Те включватмакролиди, тетрациклини (Doxycycline) флуорохинолони и рифампицин (Таблица 5). Като се имат предвид специфичните характеристики на спектъра на антимикробната активност, успешен фармакокинетичен профил и натрупан клиничен опит макролидите се считат за избрани лекарства при "атипична" пневмония. Друга привлекателна страна на макролидите (например, в сравнение с тетрациклините) е техният профил на безопасност, а при лечението на новородени, деца, кърмачки и бременни жени няма алтернативи на макролидите.

При умерено разбира SARS (вероятно от микоплазма и хламидийна етиология) макролиди се дава орално в дози sredneterapevticheskih - еритромицин 250-500 мг на всеки 6 часа; кларитромицин 250 mg на всеки 12 часа; азитромицин 500 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни или 250 mg два пъти дневно на първия ден и 250 mg веднъж дневно от 2-ри до 5-и ден.

При тежки условия SARS (обикновено Legionella етиология) макролиди първоначално прилагат интравенозно при високи дози (до 4,0 грама еритромицин на ден), и след това се движат при орално приложение на антибиотика. Комбинираната терапия на легионела пневмония с еритромицин и рифампицин е много популярна, въпреки че ролята на последния в този случай не е окончателно установена. Ефективен при лечение на легионерска болест и други макролиди, вкл. имащи лекарствени форми за парентерално приложение на спирамицин, кларитромицин и други подобни.

През последните години е показана висока клинична ефикасност нови флуорохинолони при лечението на легионела пневмония (левофлоксацин, 500 mg веднъж дневно за 1014 дни) [8].

Продължителността на антибиотичната терапия за атипична пневмония е поне 2-3 седмици; Намаляването на времето за лечение носи реален риск от повторение на инфекцията. По този начин е необходимо да се напомня още веднъж, че често е клинично възстановяване от микоплазма, хламидия и Legionella инфекции на долните дихателни пътища, е далеч по-напред от по-късно рентгенови лъчи, често се забави в продължение на много седмици или дори месеци.

Остър бронхит. Съвременни аспекти на етиологията, патогенезата. Класификация. Характеристики на клиниката, диагностични прегледи. Патогенетични аспекти на терапията, критерии за ефективност. Предотвратяване.

Остър бронхит наречен бронхиална възпалително заболяване, причинено от различни инфекциозни агенти и някои неинфекциозни фактори клинично проявява остри респираторни симптоми настъпват най-често - кашлица и диспнея, без история на белодробно заболяване.

Патогенеза. При остър бронхит има два етапа в развитието на заболяването. Първата фаза се нарича реактивна хиперемия или невронно-рефлексна. По време на тази фаза, чрез излагане патогени рефлексна патологичните съдови рефлекси възникнат които водят до циркулаторни смущения в стената на бронхите и развитието на активно венозна конгестия си лигавица. Тъй венозна стаза увеличава производството на слуз, намалена мукоцилиарния роля на бариера, и моторът е счупен функция евакуация бронхиална. Втората фаза на развитие на остър бронхит - инфекциозен, се дължи на въздействието на патогенните микроорганизми. Патология. За остър бронхит най-често се характеризира с катар на бронхиалната лигавица, която се проявява своята хиперемия и оток в резултат на вазодилатация и преливане на кръв. Повърхността на бронхиалната лигавица е покрита със серозен, мукозен и мукопурулен ексудат. На мигли епителни клетки възникват дегенеративни процеси, това се случва метаплазия - трансформация на кератинизирани стратифицирани плоскоклетъчен епител. Повишена секреция на слуз от гоблетните клетки води до нарушаване на проходимостта на малки бронхи и бронхиоли, с техните пълни блокиране възникне ателектаза съответните части на белия дроб, в присъствието на клапанен механизъм появява емфизем. В зависимост от естеството на възпалителния процес е разделен на остър бронхит, катарален, слизеста, мукопурулентна, гниене, фибринозен хеморагична некроза и често срещани форми на първите три. При леки форми на остър бронхит след възстановяване, лигавицата на бронхите е напълно възстановена. При тежки форми възпалителният процес може да улови всички слоеве на стената, особено в бронхиолите и малките бронхи. В редица случаи възпалението се разпространява до белодробния паренхим и настъпва остра пневмония (бронхопневмония). Източникът на развитие на остра пневмония може също да бъде заразен с малка ателектаза.

Класификация на остър бронхит

Остър бронхит в зависимост от етиологията се случва:

Инфекциозен произход (вирусен, бактериален, вирусно-бактериален);

Причинени от излагане на инхалация на химични фактори;

Смесен произход (например поради комбинация от химични фактори с инфекция).

Според патогенезата на бронхит се разделят на:

Първичният бронхит е независимо заболяване;

Вторичен бронхит - усложняват други патологични процеси.

В зависимост от нивото на увреждане на трахеобронхиалното дърво, човек различава:

Бронхит с преобладаващо поражение на бронхите от среден калибър;

Природата на възпалителния процес отличава:

В зависимост от вида на функционалните смущения на белодробната вентилация се наблюдава остър бронхит:

Непреднамерено (без признаци на белодробно вентилационно разстройство) със сравнително благоприятно развитие;

Обструктивна (с белодробна недостатъчност според обструктивния тип), придружена от участие в патологичния процес на малки бронхи и бронхиоли; има преобладаващо дълъг и повтарящ се курс.

В допълнение към типичен ход на бронхит, който завършва възстановяване в рамките на 2-3 седмици, отличили като продължителен (до 2 месеца) и повтарящи се (симптоми се появят три или повече пъти през годината), бронхит.

Клиничната картина на остър бронхит включва два основни синдрома: интоксикация и мукоцилиарна недостатъчност. През първите 2-3 дни на заболяването телесната температура се повишава до 37-38,5 ° C, понякога тя остава нормална. Характерни са признаци на интоксикация обшивам: разстройство на здравето, неразположение, слабост, втрисане, болки в ставите, болки в гърба и крайниците, в редки случаи - зад гръдната кост. В същото време може да има възпалено гърло при преглъщане, болезнен глас. Основният симптом на мукоцилиарната недостатъчност е кашлица, която продължава по време на заболяването. Кашлицата в началото на заболяването е суха и болезнена. Това произтича от стимулирането на сетивни нервни окончания в възпалителни лезии рефлексии зони на лигавицата на трахеята и бронхите. След няколко дни, кашлицата става лека и влажна, храчките се получават от слуз или гнойни лигавици. Появата на диспнея показва придържането към бронхиална обструкция, дължаща се на участието на малки бронхи в патологичния процес. Най-често това се случва с бронхиолит. Палпиране на гърдите могат да се идентифицират някои нежност между ребрата и над закрепване на проекция отвор на гръдния кош. Перкутно над белите дробове най-често се определя от белодробния звук. Timpani- кал сянка ударни звук доказателство за поражението на малкия бронхите и бронхиолите с появата на остър белодробен емфизем. Auskulta- ЛИЗАЦИЯ разкрива суровата везикуларен дишане и, в зависимост от естеството на храчките (течност или вискозно), участие в големи или малки бронхи, - мокри или сухи разпръснати wheezes. При възпаление на бронхите на големи и средни калибър, присъствието на тези вискозни секрети изсъхне хрипове се чуват нисък тон - тананикаше хриптене. Възпаление малък калибър бронхиалната лигавица оток, свиване на лумена, присъствието на вискозни секрети поражда wheezes висок тон - хрипове. Пациент с обструктивен бронхит или бронхиолит може да почувства недостиг на въздух при нормална физическа активност или дори в покой. В този случай се появява цианоза на видимите лигавици, сухи дрънкалки под формата на "хрипове" се чуват от разстояние.

Диагностични критерии за остър бронхит.

I. медицинска история: болестта в повечето случаи се развива след остри респираторни вирусни инфекции.

Респираторен синдром: хиперемия орофарингеална мукоза, ринит, кашлица, първоначално сух постепенно става мокър, храчки от лесно, има мазен, по-малко мукопурулентна характер (характер на бактериална възпалителен процес).

Синдромът на респираторната недостатъчност отсъства или се изразява умерено на височината на възпалителния процес.

Бронхопулмонарен синдром: непроменен ударен звук или сянка на кутията; дъх твърда, суха, груби и srednepuzyrchatye хрипове се разглеждат от двете страни на вдишване, чийто размер варира с кашлица, понякога фино auscultated единични двустранни хрипове.

Симптомите на интоксикация: под формата на намаляване на емоционалния статус (капризност, отрицателни реакции), бледо бледо на кожата. Температурата може да бъде нормална или неравномерна. Продължителността на треската не надвишава 2-3 дни, но с микоплазмена и аденовирусна инфекция може да продължи до 8-10 дни.

Рентгенография на гръдния кош (изследвания, извършени, не всички деца със съмнение за пневмония, чуждо тяло и др..): Белодробен рисунка усилва при липса на фокусна сянка malostrukturnost корени на белите дробове;

Кръв анализ: нормално или леко повишение на броя на левкоцитите, но може да бъде левкопения, лимфоцитоза, моноцистоза (относително), СУЕ не се променя в по-голямата част от пациентите.

Основните цели на лечението на остър бронхит: • елиминиране на симптомите на инфекция на дихателните пътища във възможно най-кратко време; • намаляване на степента на симптоми на интоксикация; • предотвратяване на усложнения. Лечението в повечето случаи се извършва на амбулаторна база. Препоръчва се обилна напитка, горещи вани за крака. Фармакотерапия В повечето случаи се показва симптоматично лечение, главната роля, която принадлежи на антитузивните лекарства. Прилагат се бронходилататори, муколитични, антимикробни лекарства. Задайте също така комбинация от лекарства, които включват антитусивни, муколитични, бронходилататорни, антимикробни и вазоконстриктивни лекарства в различни комбинации.

Принципите и естеството на терапевтичните мерки за остър бронхит се определят от водещи клинични синдроми: наличие на хипертермия, припадъци, токсикоза, бронхиална обструкция, дихателна недостатъчност. При лечението на остър бронхит:

• симптоматично лечение, включващо Ch. Локално (понижаване на телесната температура, лечение на ринит, облекчаване на гърлото и др.); • антивирусни и антибактериални средства (според строги указания); • муколитици, отхрачващи и антитусивни средства; • антихистамини (само ако има алергични прояви); • противовъзпалителни лекарства (особено при круп, бронхиален обструктивен синдром); • нефармакологични методи; • средства за имунокорекция (ако е необходимо).

Антивирусната терапия може да включва:

• Химикали - арбидол, римантадин, амиксин (при деца над 7 години); • интерферони и техните индуктори - левкоцитен интерферон, рекомбинантен интерферон (виферон), циклоферон и неовир.

Доказано е, че ефективността на профилактичното администриране на Arbidol увеличава значително, когато се комбинира с селен-актив, т.е.. С. В същото време прави влияние не само върху имунната, но и на метаболитния статус на организма. Не е сложно от бронхит бактериална инфекция не изискват антибиотично лечение! Антибиотична терапия е показана само в бронхит, усложнена от бактериална инфекция (присъствие на подходящи клинични и хематологични отмествания, причинени от бактериална флора или нетипични). Ако има индикации за система начална подготовка антибиотик подбор се извършва емпирично, като се вземат предвид вероятната етиология и чувствителност на наркотици твърди автора. Винаги има предпочитаната монотерапия с перорални формулировки. Правилният избор на антибиотик се потвърждава и от бързи положителни клинични динамика. При липса на такова в продължение на 2 дни, за да реши дали да променят антибиотик или комбинация от лекарства, използвани за разширяване на антибактериален спектър. Понастоящем като антибактериални лекарства от първи избор най-често в амбулаторната практика при лечението на бронхит, три групи антибиотици, лекарства, наречени "златен стандарт": бета-лактамни антибиотици (ingibitorozaschischennye пеницилини, цефалоспорини поколение II-III) и макролиди. За да се създаде комбиниран "защитени" лекарства, най-често използвани комбинация от амоксицилин и клавуланат. Добавянето на б-лактамазни инхибитори (клавуланова киселина), амоксицилин значително повишава ефективността на антибиотична терапия като клавуланова киселина е не само, свързани с В-лактамази, но също така предотвратява развитието на тези ензими. Най-ефективните нови форми на този антибиотик с повишено съдържание на амоксицилин и намалено количество на клавуланова киселина - 7: 1 (таблетка, съдържаща 875 мг амоксицилин и 125 мг клавуланат, суспензия, съдържаща 400 мг амоксицилин и 57 мг клавуланат, или амоксицилин 200 мг и 29 мг клавуланат 5 мл). По този начин, основните преодолеят отрицателните ефекти на амоксицилин / клавуланат - диария синдром, свързани със странични ефекти на клавулановата киселина. Ефективността на схеми двойно наркотици дозиране не по-лоши рецепция амоксицилин / клавуланат 3 пъти на ден. Цефалоспорини се използват широко в клиничната практика поради високата си ефективност и ниска токсичност. Cefaclor и цефуроксим аксетил са най-често в света на цефалоспорини II поколение за орална употреба и сега се счита стандарта на лекарства през устата за лечение на инфекции на дихателните пътища. поколение III перорални цефалоспорини (tsefeksim, цефтибутен) са широко използвани при лечението на бронхит от средно тегло. парентерални цефалоспорини III поколение се използват за лечение на тежки форми на бронхит (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон). Безспорният предимство на цефтриаксон е нейната уникална фармакокинетика, която позволява на употребата на този наркотик 1 път на ден. Освен това, когато се прилага парентерално цефтриаксон напълно прониква в белодробна тъкан, където бактерицидни концентрации срещу чувствителни респираторни патогени се съхраняват за 23-53 часа. Емпирична антибиотично лечение на инфекции на долните дихателни пътища в повечето случаи може да бъде успешно при използване на бета-лактамни антибиотици. Неефективността на начална терапия, бета-лактами могат да свидетелстват за устойчивостта на микрофлора и атипичен етиология на бронхит. В този случай показва разпределението на макролиди. Макролидите са също така използвани като алтернатива с неефективността или непоносимост към бета-лактамни антибиотици. Висока ефективност на макролидни антибиотици при лечението на бронхит е свързан със спектър на антимикробна активност, съдържащ по-голямата част от респираторни патогени, включително атипични патогени (хламидия, микоплазмени), резистентност към бета-лактамази, както и възможността за създаване на огнища на възпаление високи концентрации над тези в серума. Практически стойност е, че макролидите са лекарства с минимум нежелани реакции. макролиди ниска токсичност позволява използването им при педиатрични пациенти за лечение на деца от всички възрасти grupp.Oni високо ефективни при орален прием. Кларитромицин, в сравнение с други макролиди, показва най-добър ефект срещу Streptococcus, стафилококус ауреус, Legionella, Chlamydia. Основният метаболит на кларитромицин - 14 hydroxyclarithromycin притежава антимикробна активност синергично с основния лекарството. Азитромицин - единственият макролиден антибиотик, който е клинично значима активност срещу X. грип. Азитромицин е също превъзхожда други макролиди по отношение на ефектите върху catarrhalis Moraxella, Neisseria SPP. Спирамицин е активен срещу редица пневмококи и б-хемолитични стрептококи група А резистентни към 14- и 15-членни макролиди. След орални антибиотици, макролиди са частично разрушени чрез действието на солна киселина. Главна усвояване на макролидите се случва в тънките черва. Използването на лекарства под формата на капсули или гранули, покрити с enterorastvorimym и приемане на антибиотици в продължение на 1 час преди или 2-3 часа след хранене значително увеличава тяхната biodostupnost.Nesomnennym макролиди предимство е тяхната способност да генерират високо и стабилна концентрация в тъканите на излишните нива на лекарството в серум. Тъканните концентрации йозамицин, кларитромицин, азитромицин 10-100 пъти по-висока от плазмата, в резултат на високата ефективност на тези средства срещу вътреклетъчни патогени. Концентрациите на антибиотици, произведени в белодробния паренхим, бронхите, бронхиални секрети е много пъти по-голяма от минималната инхибиторна концентрация за чувствителни микроорганизми. Макролидите високо тропизъм на белодробната тъкан води до ефективността на използването им при лечението на бронхопулмонални заболявания. За разлика от много други антибиотици, кларитромицин, йозамицин, азитромицин може да проникне в фагоцитни клетки и транспортирани до центъра на възпаление. Концентрациите на антибиотици в тъканите дълго остават на терапевтично ниво в резултат на бавно освобождаване от клетките. Установено е, че тези състави също притежават имуностимулиращи свойства. По-специално, те увеличават фагоцитната активност и дегранулация фагоцитната активност на Т-клетки убийци, който има допълнителен ефект при лечението на инфекции на дихателните пътища. Специално място в лечението на бронхит се азитромицин и кларитромицин с продължително освобождаване. Уникални фармакокинетиката и фармакодинамиката (висока бионаличност, ниско свързване със серумните протеини, способността да се създаде концентрация на тъканите, значително по-висока от серум, дълъг полуживот и postantibiotic ефект), режим удобно дозиране (веднъж дневно), добра поносимост (в такъв режим на дозиране по-рядко стомашно-чревни разстройства, отбелязани) осигуряват тяхната висока клинична ефективност и съгласието на пациента. Когато srednetyazholom и, по-специално, в случай на тежка бронхит по време на добри практики "в съответствие» (секвенциална терапия) или "стъпка» (стъпка надолу терапия) за лечение. При използване на този начин на лечение се започва с парентерално приложение на антибиотика. При достигане на клиничен ефект (обикновено 3-5 дни), при парентерално лечение условие състоянието на пациента се подобри, преход към перорален прием на антибиотик. Такова лечение се извършва стъпка по стъпка от същия антибиотик (например, цефуроксим парентерално - орално цефуроксим аксетил, амоксицилин / клавуланат парентерално - орално) или от различни антибиотици (например, цефотаксим или цефтриаксон парентерално - цефуроксим аксетил, цефтибутен или цефиксим р.о.). Предимството на кларитромицин и спирамицин е наличието на две лекарствени форми (за интравенозно и орално приложение), за да се позволи използването на тези лекарства при лечение по стъпков начин по време на тежък бронхит при хоспитализирани пациенти. Ако условието за терапия подобрява, температурата намалява, изчезна интоксикация, апетит, така че изборът на антибиотик се прави правилно и лечението трябва да бъде продължено. Продължителност на антибиотично лечение, обикновено варира от 5 до 10 дни. Ако няма подобрение или е незначително, антибиотикът трябва да бъде променен. Показания за промяна на лекарства или свързване на второто лекарство (обикновено, това е комбинация от макролиден антибиотик III поколение цефалоспорин) е клиничен неуспех на лечението (освен треска, дихателна недостатъчност, интоксикация, развитие на усложнения). В този случай, корекция на терапията трябва да се извършва вече като се вземат предвид резултатите от микробиологичното изследване на храчка. Когато се използват bronchoobstructive синдром инхалационни бронходилататори (Berodual, салбутамол) небулизирани чрез тежест - добавят инхалиран будезонид суспензия (Pulmicort ®) или преднизолон (в / в / m, орално). За борба с кашлица (ако е необходимо) се използва: централно действащ антитусивни средства (наркотичен - кодеин и наркотични - butamirata, глауцин хидрохлорид, oxeladin цитрат) и периферната (libeksin, levopront) действие. Муколитици и отхрачващи средства За респираторни инфекции обикновено се придружават от нарушение на образование, промени в състава и вискозитета на бронхиална слуз. За подобряване на реологичните свойства на секреция, храчки механизми евакуация активиране съществува голямо разнообразие от муколитичен и отхрачващо. Муколитиците (мукоактивни лекарства за пряко действие) са тиолики. Храчки поради деполимеризация секреция на макромолекули, поради скъсване на дисулфидните връзки. Има отхрачващо, secretomotoric, муколитичен, антитусивен и антиоксидант действие, стимулира производството на повърхностно активно вещество. Общоприето лекарство от тази група: N-ацетилцистеин (ATSTS и др.). Sekretolitiki (мукоактивни агенти непряко действие) - Амброксол и бромхексин - алкалоидни деривати вазицин. Намаляване на адхезионни секреция деполимеризация mukoproteinovyh mukopolisaharidovye влакна и секреция. Те имат секретолитичен, секреторен и антитусивен ефект. Mukoregulyatory (мукоактивни агенти непряко действие) - Karbotsistein (Flyuditek ®) - carbocisteine ​​производни. Регулира секрецията на жлезисти клетки. Реологични параметри се нормализират секреция, ускоряване на мукоцилиарния транспорт, противовъзпалителен ефект. Традиционна отхрачващо рефлекс действие активира стомашно-белодробна mucokinetic рефлекс и по този начин увеличаване на перисталтиката бронхиални мускули, работата на мигли епител, секреция на бронхиалните жлези. Тази група включва препарати за отхрачващо действие от растителен произход. Използването на отхрачващо действие на рефлекторите вътре трябва да бъде придружено от изобилна напитка. При остри възпалителни процеси в дихателните пътища това е най-ефективно. Традиционни експекторанти, базирани на глицерол естер gviakola (Gvayfenezin) кашлица рефлекс повишаване на ефективността и едновременно подобряване колебание ресничките мигли епител и следователно ускоряване на мукоцилиарния транспорт и имат разреждане ефект. Други традиционни експекторанти (резорбция действия mukogidratanty, bronhorroiki) стимулира бронхиална жлеза и / или хидратирана тайна втечняват слюнка. Комбинирани продукти напоследък доста популярни и могат да включват различни отхрачващи, против кашлица, спазмолитично и други средства. Все пак трябва да се има предвид, че целта им изисква индивидуален подход и комбинация от лекарства, те не винаги са рационални. Един пример за успешна комбинация от съставки в комбинирания препарат е Ascoril® сироп. Принципи за обозначаване на отхрачващи и мукоактивни агенти:

• С най-много отхрачващи терапевтичен ефект обикновено не се случва веднъж, но на 2-4-ия ден от лечението. Тяхната ефективност е променлив и зависи от характера и тежестта на бронхопулмонална патология, индивидуалните характеристики на болно дете. • Наличието на бронхиална обструкция винаги влошава евакуацията на храчките. Следователно, за клинични и функционални признаци на бронхиална обструкция трябва да се комбинира с експекторанти за насочване бронходилататори, задължително овлажняване на дихателните пътища. • Използването на антихистамини и атропин (поколение I) средства за кашлица нецелесъобразни, тъй като тя има "сушене" ефект на лигавицата, и слуз я сгъстяват трудно евакуация. Комбинацията от отхрачващи средства със седативни и антитусивни лекарства при деца често е ирационална. • За ефективното евакуацията на храчки в комплекс лечението е препоръчително да се използва инхалация, ортостатична и вибрации масаж. • Използването на отхрачващи средства трябва да се комбинира с назначаването на изобилна напитка (минерална вода, чай, сок, сок, супа от сушени плодове и така нататък. Г.). Адекватната хидратация е абсолютно необходима за ефективно втечняване и евакуация на храчките. • Понякога при определяне отхрачващо лекарства настъпва непредсказуемо рязко намаляване на вискозитета и значително увеличение на слюнка, което води до влошаване на бронхиална обструкция. Клинично тя се проявява повишен кашлица, задух, влошаване на общото състояние. В тези случаи е необходимо да се отмени или намали дозата на отхрачващите средства. • В малки деца, както и при пациенти с тежко мога да понасям рефлекс и висок риск от аспирация противопоказано отхрачващи лекарства, които увеличават количеството секрети, както и засилване на превръзката и кашлица рефлекс.

Изборът на мукоактивни средства или комбинации от тях трябва да се определя от индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, тежестта на кашлица, ексудация, слюнка естеството и разчита на знанията на механизми на действие и фармакокинетиката на лекарства. През последните години все повече се използват за лечение на остри респираторни противовъзпалителни средства - да се намали тежестта на възпалителния отговор и намаляване на времето на заболяване. Широкото fenspirid, ползата от което се потвърждава от редица фармакоикономическо изследвания. Нелекарствената терапия като правило е включена в лечебния пакет, тъй като състоянието на детето се подобрява:

• масаж, физиотерапия; • Физиотерапия (понастоящем има ограничена употреба); • термични и разсейващи процедури (с повишено внимание, след постоянно нормализиране на температурата); • витамини (за предпочитане мултивитамини) в комбинация с микроелементи. В периода на оздравяване, особено често болни деца, се препоръчва да се предписват адаптогени с естествен произход.

Критериите за възстановяване са изчезването на клиничните признаци на остър бронхит, нормализирането на лабораторните данни и показателите за външна дихателна функция. За пълнотата на преценката за разрешаването на остър бронхит се препоръчва бронхоскопия с биопсия и цитологично изследване на биопсичния образец. Неговото изследване е необходимо при пациенти с остър рецидивиращ бронхит, при лица с продължителен ход на заболяването и пушачи.

Критерии за хроничен бронхит. Въпросът на който и да е хроничен остър процес в белите дробове може да бъде решен в рамките на една година, понякога 2. В клинични условия да се говори за формирането на хроничен бронхит, колкото е възможно, ако пациентът кашля 3 месеца в годината в продължение на 2 години.

Проверка на работоспособността. Неспособността на пациентите с остър бронхит обикновено е 7-14 дни. При астматичен бронхит и бронхиолит може да се увеличи до 4-6 седмици.

предотвратяване Възстановяването от всяка респираторна вирусна инфекция винаги е свързано с активирането на имунните реакции и образуването на имунитет към патогена. Въпреки това, поради голямото разнообразие от етиологични агенти, защитата от ARVI в бъдеще не осигурява. Превантивната ваксинация е от ограничено значение. Досега отношението към него остава двусмислено. Превенция е свързано главно с предотвратяването на контакти в епидемичния сезон, закаляване, както и използването на интерферон препарати и други средства за повишаване на неспецифичната резистентност на организма, която през последните години става все по-популярен. С чести, рецидивиращи бронхит голямо значение е да се намери основната причина и организацията на висок клас диференцирани цялостна рехабилитация на тези деца. [6] За предотвратяване на инфекции, причинени от такива патогени, като S. Pneumoniae, H. Influenzae, на последно място имаше ваксини "Pnevmo 23" и "Act-HIB", за които се обсъжда клиничната целесъобразност на широкото приложение.

Хроничен бронхит (обструктивен и не-обструктивен). Етиология, патогенеза. Класификация, диагностични критерии, необходими минимални диагностични изследвания. Лечение на хроничен бронхит. Критерии за ефективен контрол на заболяванията. Клинично изследване на пациентите. Предотвратяване. Проверка на неработоспособността.

хроничен бронхит - независим заболяване (появяващи с обостряния и ремисии), характеризиращи се с дифузно заболяване на дихателните пътища с прекомерна секреция на слуз в бронхиалната дървото. Тъй като количеството бронхиална секреция не може да бъде точно измерено, клиничният критерий за заболяването вече се приема -хроничен или повтаряща се кашлица до 3 месеца в продължение на 2 последователни години с храчка, които не могат да бъдат приписани на други заболявания. Последното предполага определение хроничен бронхит чрез метода на елиминиране във връзка с неспецифичността на неговите клинични прояви.

Етиология и патогенеза

Основната причина хроничен бронхит е продължителен ефект върху лигавицата на бронхите на вредните примеси върху вдишания въздух, предимно тютюнев дим. От съществено значение за производствените фактори (прах и замърсяване на работните места), както и общото замърсяване на въздуха. Важна роля в развитието на хроничен бронхит играе патология на горните дихателни пътища може да бъде израз на общото разпространение на респираторния тракт, както и нарушение на функцията за кондициониране на носа дишане. Тези фактори водят до мукозните преструктуриране, състояща се от хипертрофия на мукозните жлези и увеличаване на броя на бронхиални епителни клетки slizeprodutsiruyuschih постепенно заместващи мигли клетки, отговорни за евакуиране и слуз от бронхиална механично почистване на праха и микробно замърсяване. Едновременно с слуз хиперсекреция (giperkriniya) нарушение възниква физикохимични (вискозитет, еластичност) и антимикробни свойства (dyscrinia). Това води до застой на слуз заедно с се там, съдържаща примеси, изисква евакуация си чрез патологичния процес - кашлица и спомага за развитието на вторичния интрабронхиално инфекция, основните причинители, които са pneumotropic микроорганизми - Streptococcus, и Haemophilus грип. Интрабронхиално инфекция обикновено протича с периодични обостряния, prichinamikotoryh има неблагоприятни климатични условия, охлаждане, инфекция от вирусна инфекция. Нарушаването на защитни и почистващи функции на бронхите и устойчивостта на инфекцията в тях се определят голяма вероятност за развитие в белодробната тъкан на инфекциозни процеси (остра пневмония, некротизиращ пневмония), които имат bolnyhhronicheskim бронхит се наблюдават няколко пъти по-често, отколкото при лица без предишна патология на бронхите и често се характеризират с продължителен и сложен курс. В някои пациенти хроничен бронхит има прогресивно нарушение на проходимостта на главно малките бронхи. Важна роля в това отношение играят ексхираторният колапс на малките дихателни пътища, спазми на бронхиалните мускули, оток на лигавицата и други фактори. В резултат на препятствие има нарушение на отношенията на вентилация-перфузия и развитието на хипоксемия. Това, от своя страна, причинява спазъм на белодробните артериоли, увеличаване на белодробната съдова резистентност, хипертония и образуването на "белодробно сърце". По този начин, запушването на малките бронхи води до респираторна и сърдечна недостатъчност, която е причина за инвалидност и смърт пациенти. В повечето случаи обструктивният бронхит е съпроводен с емфизем, което утежнява функционалните нарушения.

Сравнително често срещана класификация, в която се отличават хроничните прости, обструктивни, гнойни и гнойни обструктивни варианти, се е променила през последните години и отделянето е излязло на преден план

бронхит с присъствието на обструкция, тъй като на този фактор е преди всичко зависи от тежестта и прогнозата на болестта. Освен това, хроничен обструктивен бронхит (COB) често се превърне в заместител на понятието ХОББ, която не е съвсем вярно. Разбира се, най-често срещаната причина за ХОББ е COB (1), но фактът, че ХОББ е кумулативен концепция, която отразява състоянието на бавна и необратима прогресивна обструкция на дихателните пътища, което се основава не само на възпалението и склероза, характерни за бронхит, но и унищожаване ацинарна тъкан със загуба на еластични свойства на белите дробове, която

е характерно за емфизем. ХОББ е колективна концепция и съчетава такива заболявания като: хроничен обструктивен бронхит, емфизем на белите дробове и бронхиална астма на тежкия ход. Очевидно е по-вярно да се говори

че ХОББ е крайният етап на всяка обструктивна патология. Ето защо изолирането на COB е важно, което позволява ранна диагностика да провежда адекватна терапия, насочена към елиминиране на обратимия компонент на бронхиалната обструкция). Във връзка с това при формулирането на диагнозата в ситуации, при които е възможно изолиране

Носологичната принадлежност на заболяването (която е характерна за COPD с лека и умерена тежест), терминът ХОББ трябва да се пропусне и да се ограничи до посочване на носологията, тежестта, фазата на заболяването и наличието на усложнения.

Имайки предвид горното, трябва да се предпочита клиничната и функционална класификация на хроничния бронхит.

Класификация на хроничния бронхит:

Според функционалната характеристика:

1. не-обструктивни (прости)

По природа на възпалението:

На етапа на заболяването:

Също така, при формулирането на диагнозата е необходимо да се отбележат възможните усложнения, характерни за тази патология, а именно: респираторна недостатъчност (I, II, III степен) и хронично белодробно сърце (14).

Клинична картина HB зависи от разпространението на възпаление (проксимален или дистален бронхит), характеристиките на възпалението (катарален или гноен), функционални нарушения с развитието на обструктивен синдром.

Според особеностите на клиничния курс, се отличава хроничният не-обструктивен и обструктивен бронхит.

Хроничен не-обструктивен бронхит (CNB) - е дифузно увреждане на бронхиалната лигавица поради различни дълго polyutantami дразнене и / или увреждане на вирусни и бактериални инфекции, развитието на възпаление, свръхотделяне на мукус и нарушена функция почистване бронхите. В този случай, като правило, се засягат проксималните бронхи. Те увеличи броя на гоблетните клетки и мигли количество намалява, има области на плоскоклетъчен метаплазия на епител. Промените обикновено са повърхностни.

В клиничната картина основният симптом е кашлицата. Екзабарбацията се появява по-често във влажния и студения сезон, по време на температурни промени и срещу студено, остро респираторно заболяване или грип.

Във фазата на обостряне кашлицата с храчка се увеличава до 100 ml на ден. Слюнката може да бъде лигавица в катарален HNB, мукопурулентен или гноен с мукопурулен HNB. Характерна особеност е сутрешната кашлица с отделянето на малко количество храчки. В следващото време на деня кашлицата може да се появи периодично.

При гноен бронхит, понякога има симптоми на интоксикация под формата на обща слабост, изпотяване.

Обективните симптоми се характеризират с ниско тонално сухо хриптене с плътен ексудат или мокро с течна тайна на фона на везикуларното дишане.

Мащабът на функцията на външно дишане в HNB като правило остава в нормалните граници. В този случай те говорят за функционално стабилна HNB.

Въпреки това, при някои пациенти с обостряне на хроничната обструктивна белодробна болест, усилено дишане възниква при кашлица, преход от топлина към студ, сухи хрипове се появяват в белите дробове. Тези симптоми показват нарушение на бронхиалната проходимост във връзка с прехода на възпалението към малките бронхи. Ако симптомите на бронхиална обструкция са преходни, това означава функционално нестабилна HNB.

От лабораторните показатели за HNB може да се отбележи увеличение на ESR при гнойно възпаление. Рентгеновите находки нямат значение при диагнозата. Бронхоскопията разкрива хиперемия на лигавицата.

По време на опрощаването, състоянието на пациентите е задоволително, но сутрешната кашлица обикновено се поддържа.

Тъй като се развива прогресията на възпалението с разпространение до малките бронхи хроничен обструктивен бронхит (COB), който има своите клинични характеристики.

На 5-ти Национален конгрес по респираторни заболявания при Москва през 1995 г., тя прие следното определение на COB: заболяване, характеризиращо се с хронична дифузна неалергичен възпаление на бронхите, което води до прогресивно влошаване на белодробната вентилация и обмяна на обструктивна тип газ и се проявява с кашлица, храчки и задух, която не е свързана с увреждане на други органи и системи.

Бронхиалната обструкция се състои от обратими и необратими компоненти.

Непостоянният компонент на обструкцията е разрушаването на еластичните и колагенни основи на малките бронхи, тяхната фиброза, промените във формата и заличаването на бронхиоли.

Обратим компонент на обструкцията се формира поради възпаление на лигавицата с подуване и инфилтрация, намаляване на гладките мускули на бронхите и свръхсекреция на слуз.

В резултат на хронично възпаление на бронхите ремоделиране се осъществява чрез увеличаване adventitsionnogo и субмукозни слоеве, размера и броя на гоблетните клетки и лигавицата, бронхиална микроваскуларни мрежа хипертрофия и хиперплазия на мускули на дихателните пътища. Повечето пациенти с ХОББ са тежки пушачи.

Основният симптом на ХОББ остава кашлица с малко количество храчки, особено сутрин. Слюнката може да бъде лигавица при катарално възпаление, мукопурулентна или гнойна при гнойно възпаление, ако е свързана инфекция.

При СОБ е характерно появата на експираторна диспнея поради бронхиална обструкция. Първоначално тя може да бъде под формата на недостиг на въздух при стандартно физическо натоварване, от топло помещение до студено, по време на кашлица. В последващото развитие на белодробната (респираторна) недостатъчност с диспнея в покой.

Когато гнойни COP поради интоксикация, изпотяване, обща слабост, може да е треска.

При 1/4 от пациентите COB се образува от първоначалното възпаление на малките бронхи с характерна диспнея, но в тези случаи няма кашлица при пациенти, тъй като в малките бронхи няма рецептори за кашлица. Това създава известни трудности при диагностицирането. Появата на кашлица в тези случаи показва преминаването на възпалението към по-големите бронхи.

От обективни симптоми, типични за COB експираторен задух, цианоза в предлагането нарушение кислород на организма, както и високо трудно дишане, хрипове сухи хрипове за преслушване на белите дробове. Дори и да не останат сухи хрипове по време на тихо и спокойно дишане, принуден да диша, когато е налице свирки дъх.

При изследване на функцията на външно дишане разстройствата на вентилацията се определят от обструктивния тип. Обемът на принудителното изтичане за 1 s намалява (FEV1).

Европейското респираторско дружество предлага да се определи тежестта на заболяването, свързано с COB, в зависимост от величината на FEV1:

степен на светлина - не 70% от подходящите стойности;

тежък - 50%; болестта има незначителен ефект върху качеството на живот;

Етап 2 - FEV1 = 35-49%; болестта значително намалява качеството на живот, често посещенията в медицинска институция, изисква се наблюдение от пулмолог;