Вирусно-бактериална (вторична) пневмония.

При този вид пневмония интервал между появата на първите симптоми и признаци на респираторно участие в белодробен паренхим може да бъде до 4 дни, по време на този период може да се наблюдава дори известно подобрение в състоянието на пациента. В повечето случаи има продуктивна кашлица с гнойни или кървави храчки, огромни студове и плеврална болка. По време на хоспитализация, като правило, има признаци на тежка дихателна недостатъчност: болезнена диспнея, тахипнея, цианоза. Физическата картина разкрива разнообразна картина. По-голямата част от пациентите имат признаци на локални възпалителни промени, с участие в процеса на акция, или за част от светлината, тази картина функции допълват масивна участие в белодробния паренхим, което се проявява с дифузни сухи вдишания хрипове бръмчене и свистене на вдишания и експираторен хрипове. Понякога има само сухи бучене и хрипове, без признаци на локална белодробна инфилтрация. Рентгенографски картина на дифузни инфилтрационна белодробни представени помътняване, подобни на тези в началното грип пневмония, дифузна, или комбинация фокална инфилтрира с огнища на белодробна инфилтрация. По-голямата част от вирусна-бактериална пневмония микробен причинител фактор са Streptococcus пневмония или Staphylococcus Aureus; могат да играят роля на атипични патогени (микоплазма, хламидия).

Третична бактериална пневмония.

Е най-честата усложнение от грип, поради вредните ефекти на грипния вирус върху епитела на цилиарното, бавно мобилизиране на левкоцити, процес прекъсвания неутрализират бактериите по полиморфонуклеарни фагоцити. При повечето пациенти диагнозата вторична бактериална пневмония може да се направи на базата на анамнеза. Обикновено пациентът страда от типичен грип, последван от период на забележимо подобрение, някои от пациентите дори започват работа. Но след това, след 3-14 дни след първите симптоми на състоянието на пациента грип се влоши бързо: има втора вълна на треска с втрисане, болки в гръдния кош, плеврален природата, кашлица с гнойна храчка може да бъде хемоптиза. Приблизително една трета от случаите на болестта не разполага с двуфазен характер и симптоми на пневмония "наслагват" на симптомите на грипа. Физическото изследване разкрива признаци на фокален паренхимален процес, тези данни се потвърждават чрез рентгенография на гръдния кош. Най-честата бактериален патоген, причиняващ на тази форма пневмококова пневмония е относително често разкрие ауреус и - в 15-30% от случаите. -Редки Haemophilus инфлуенца и Streptococcus pyogenes, още по-рядко срещани грам-отрицателни бактерии (Enterobacter SPP., Serratia SPP., Klebsiella SPP.) И анаероби (Bacteroides SPP.). При пациенти с бактериален (третичен) пневмония никакви признаци на сериозна вирусна инвазия на белодробния паренхим, така че по време и прогноза на заболяването е напълно свързани с естеството и тежестта на бактериална инфекция.

Специални инструкции:

· Ако се развие пневмония в 1-3 дни от началото на заболяването, то това първична вирусна пневмония.

· Ако се развие пневмония до края на първата седмица след датата на грип, това вирусно-бактериална (вторична) пневмония.

· Ако се развие пневмония на седмица 2 от началото на грипа, това бактериална (третична) пневмония.

Сред другите усложнения трябва да се отбележи възможността за развитие на инфекциозно-алергичен миокардит, перикардит. Минали епидемии и пандемии от грип в postepidemicheskom период, придружени от увеличаването на броя на пациентите с остър ставен ревматизъм, бронхиална астма, нефрит и други болести.

ДИАГНОСТИКА И ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ КЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Критериите за тежестта на грипа са тежестта на общия синдром на интоксикация, нарушение в съзнанието, хемодинамична нестабилност, остра респираторна недостатъчност, първична и вторична пневмония.

Критерии за тежка пневмония

Диспнея (!), Придружен от непродуктивна кашлица;

· Участие в действието на дишащи спомагателни мускули (крила на носа, сарколекидомастоид, интеркостални мускули);

Несъответствие на гръдния и коремното дишане;

· Психомоторна ажитация, нарушения на съзнанието;

· Хипотония (ADSyst 9 (доста специфична за вирусна пневмония);

Левкоцитоза над 25x10 9. (обикновено с прикрепяне на бактериална инфекция);

· Увеличение на CK, LDH, ALT, AST (маркер на увреждане на мускулната тъкан, е възможно развитие на рабдомиолиза с развитие на остра бъбречна недостатъчност);

Пневмония с грип

За статията

Автор: Авдеев С.Н. (FGBU "Изследователски институт по пулмология" на FMBA на Русия, Москва)

За котировка: Avdeev SN Пневмония с грип // RMJ. № 13. P. 545

Изследователски институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Грип често води до усложнения на дихателните апарати, които включват остра laryngotracheobronchitis (круп), бронхиолит, пневмония, белодробен абсцес, емпиема, обостряне на хроничен бронхит и бронхиална астма [5]. Пневмонията е едно от най-сериозните усложнения. Почти до 50-те години на миналия век не е ясно дали пневмонията е причинена от самия вирус или е свързана с вторична бактериална инфекция. Тези съмнения са били свързани със сложността на идентификацията на причинител на пневмония, тъй като самата грипния вирус е изолиран само през 1933 г. Първата възможност да упражнява контрол над ролята на бактерии и вируси пневмония представени само през 1957-1958 пандемията, GG, когато тя е била показана, че около 25% от всички фатални пневмония имаха вирусен характер, и по-голямата част от пациентите с вторична бактериална пневмония също се открива и вирусна инфекция [5, 6].

Пневмонията с грип често има драматичен ход. По време на грипните епидемии през 1989-1990 г. в Обединеното кралство (Leicestershire) 78 от 156 пациенти, хоспитализирани с пневмония с грип, са починали, като една трета от смъртните случаи са настъпили в рамките на 48 часа след хоспитализацията [4].

В момента грипът обикновено се разделя на три форми на пневмония [7]: първична вирусна пневмония, вирусно-бактериална пневмония, вторична бактериална пневмония.

Първична вирусна пневмония

Значителна част от смъртоносната пневмония може да бъде свързана не със съпътстваща бактериална инфекция, а директно с инвазията и мултиплицирането на вируса в белите дробове. Най-уязвими към развитието на първична грипна пневмония са пациентите с междувременно сърдечно-съдови заболявания, имунна недостатъчност, бременни жени, деца [5, 8, 9, 10]. Началните прояви на заболяването са типични за грип, но вече в рамките на 12-36 часа пациентите забележите увеличаване на задух, което често се придружава от кашлица с отделяне на храчки оскъдни и кръвни вени. В редки случаи е възможна масирана хемоптиза. Плевралните болки са редки.

По време на хоспитализацията се проявява феноменът на дихателната недостатъчност. Изразена тахипнея, тахикардия, цианоза. Аускулативната картина се променя с прогресирането на болестта. В началните етапи auscultated пропуква, бръмчене на вдишване на хрипове и понякога суха хрипове в по-ниските области на белите дробове, хрипове по-късно се разшири до всички части на белите дробове, дишането се увреди. В крайните етапи на заболяването почти не се чува хриптене и дишане, докато тахипнея е много ясно изразена. Понякога диспнея и възбуда на пациента са толкова белязани, че пациентът не е в състояние да носи кислородната маска. В някои случаи вирусната пневмония може да бъде усложнена от остра бъбречна недостатъчност и дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулация.

При повечето пациенти, лабораторни тестове показват, левкоцитоза, периферна кръв (до 20 хиляди / мл) чрез повишаване на съдържанието на зрели неутрофили и прободни форми. В същото време в храчки основни клетъчни елементи са мононуклеарни клетки и това дисоциация между цитологично храчки състав и периферна кръв благоприятства първичен вирусна пневмония, и не вторична бактериална инфекция [7]. Когато рентгеново разкрива двустранно инфилтрационна изтичане затъмнение, различаващи се от корените на белите дробове, които могат да симулират снимка на кардиогенен белодробен оток. Може да има и малък плеврален или интерстициален излив.

По време на пандемията от 1957-1958 г. смъртността от първична вирусна пневмония достигна 80% [11]. При морфологично изследване след смъртта се откриват трахеит, бронхит, бронхиолит и загуба на нормални клетъчни епителни клетки. Алвеолите обикновено са пълни с течност съдържа оточна мононуклеарни както и неутрофилни инфилтрати, често придружени от интра-алвеоларен кръвоизлив. Характерна морфологична находка е също безклетъчните хиалинови мембрани, облицоващи алвеолите. От белодробната тъкан грипният вирус се изолира често в много висок титър и обикновено не показва признаци на застойна сърдечна недостатъчност и вторична бактериална инфекция.

Понастоящем няма ефективна терапия за първична грипна пневмония. Антивирусното лекарство амантадин често се предписва, но няма убедителни доказателства за неговата полезност при пневмония. Амантадинът пречи на проникването на грипните вируси А в клетките, така че има предимно превантивен ефект. Амантадин може да предотврати клиничните прояви на грип при 70% от тези, които са били изложени на вируса на грип А [12]. При пациенти с грип А с леки дихателни симптоми, амантадин може да доведе до по-бързо възстановяване на белодробните функции. Това лекарство е ефективно само при назначаването му през първите 48 часа от началото на заболяването [11].

Също така няма доказателства за ефективността и вирусна пневмония с нови инхибитори на невраминидаза - занамивир и озелтамивир, което трябва да се използва само в рамките на първите 24-48 часа след началото на симптомите [13]. Също така няма убедителни данни за ефективността на глюкокортикоидите при първична вирусна пневмония.

При този вид пневмония интервал между появата на първите симптоми и признаци на респираторно участие в белодробен паренхим може да бъде до 4 дни, по време на този период може да се наблюдава дори известно подобрение в състоянието на пациента. В повечето случаи има продуктивна кашлица с гнойни или кървави храчки, огромни студове и плеврална болка. По време на хоспитализация, като правило, има признаци на тежка дихателна недостатъчност: болезнена диспнея, тахипнея, цианоза. Физическата картина разкрива разнообразна картина. По-голямата част от пациентите имат признаци на местно консолидация, с участието в процеса на акции или повече лобове на белите дробове, тази картина функции допълват масивна участие в белодробния паренхим, което се проявява с дифузни сухи вдишания хрипове бръмчене и свистене на вдишания и експираторен хрипове. Понякога има само сухи бръмчащи и хрипове, без признаци на консолидация. Рентгенографски картина на дифузна инфилтративна белодробна показва помътнявания, които са подобни на тези на първичното грип пневмония, или комбинация от дифузни инфилтрати с области на фокусна консолидация.

Броят на левкоцитите в периферната кръв може да варира от 1 до 30 000 / ml. При нормален или повишен брой левкоцити, преобладават зрели и млади форми на полинуклеарни, докато левкопенията обикновено е придружена от гранулоцитопения. Слюнка състав цитологичния представено с по-голямата част от полиядрени левкоцити, дори при пациенти с изразена периферна кръв левкопения, освен това, слюнка съдържа големи количества бактерии.

В половината от случаите на вирусно-бактериална пневмония причинителният микробен фактор е Staphylococcus aureus. Причините за често свързване на грипа и S. aureus са, както следва: увреждането на грипния вирус на лигавичния ескалатор води до натрупване и адхезия на S. aureus; S. aureus отделя протеаза, която разцепва хемаглутинина на грипния вирус, превръща го в активна форма и подобрява вирулентността; грипният вирус води до депресия на клетъчно медиирания имунитет и функцията на полиморфонуклеарни левкоцити, което благоприятства колонизирането на микроорганизми върху вече увредената мукоза на дихателните пътища.

Честото асоциация на грип и S. Aureus прави задължително назначаването на първата фаза на лечение на пациенти със съмнение за вирусни и бактериални пневмония антибиотици активни срещу Staphylococcus. Дори при ранна и адекватна антибиотична терапия смъртността с тази форма на пневмония достига 50% [7]. Комбинацията от смесен вирусна и бактериална пневмония, левкопения говори в полза на стафилококова пневмония и много лоша прогноза на заболяването. Диагнозата на стафилокок инфекция при тези пациенти е толкова очевидно, така че смъртността е висока, и времето от началото на първите симптоми на пневмония и смърт на пациента е толкова кратко, която изисква незабавно лечение с антибиотици с активност към пеницилин-резистентни S. Aureus: оксацилин (2 g на всеки 4-6 часа); цефалоспорини от I-II поколение - ефазолин (1 g на всеки 8 часа), цефуроксим (750 mg на всеки 8 часа); ципрофлоксацин (200-400 mg на всеки 12 часа); клиндамицин (600 mg IV на всеки 6 до 8 часа), имипенем / циластатин (тиенам, дозата зависи от тежестта на инфекцията, обикновено 500 mg IV на всеки 6-8 часа). Tienam има изключително широк спектър от антибактериални активности, което е особено полезно при назначаването на емпирична терапия. При популации, при които съществува висока вероятност за откриване на резистентни към метицилин щамове (в болници, домове за хора с увреждания до 30-40%), най-разумният избор е назначаването ванкомицин (1 g на всеки 12 часа, при бъбречна недостатъчност е необходимо коригиране на дозата).

Вторична бактериална пневмония

Вторична бактериална пневмония е най-честото усложнение на грип поради вредните ефекти на грипния вирус на епитела на цилиарния, левкоцитна мобилизация забавяне, смущения в процеса на неутрализация на бактерии от полиморфонуклеарни фагоцити. При повечето пациенти диагнозата вторична бактериална пневмония може да се направи на базата на анамнеза. Обикновено пациентът страда от типичен грип, последван от период на забележимо подобрение, някои от пациентите дори започват работа. Но след това, след 3-14 дни след първите симптоми на състоянието на пациента грип се влоши бързо: има втора вълна на треска с втрисане, болки в гръдния кош, плеврален природата, кашлица с гнойна храчка може да бъде хемоптиза. Приблизително една трета от случаите на болестта не разполага с двуфазен характер и симптоми на пневмония "наслагват" на симптомите на грипа.

Физическа проверка показва признаци на фокусна процес паренхимни, често с класическите признаци на консолидация, тези данни са потвърдени рентгенологично изследване на гръдния кош. Грамовото оцветяване може да открие голям брой бактерии и полиморфонуклеарни левкоцити. Най-честата бактериален патоген, причиняващ на тази форма пневмококова пневмония е относително често се идентифицират и стафилококус ауреус - 15-30% от [6]. -Редки Haemophilus инфлуенца и Streptococcus pyogenes, още по-рядко срещани грам-отрицателни бактерии (Enterobacter SPP., Serratia SPP., Klebsiella SPP.) И анаероби (Bacteroides SPP.). При пациенти с вторична бактериална пневмония никакви признаци на сериозна вирусна инвазия на белодробния паренхим, така хода и прогнозата на болестта е напълно свързан с характера и тежестта на бактериална инфекция.

Основните лекарства за начална терапия на вторична бактериална пневмония са антибиотици, които са активни срещу грам-положителни микроорганизми и H. influenzae: амоксицилин / клавуланат (1-2 g IV на всеки 6 до 8 часа), еритромицин (1 g на всеки 6 часа), азитромицин (0,5 g на ден за първия ден, след това 0,25 g на всеки 24 часа в продължение на 4 дни), кларитромицин (0,5 g на всеки 12 часа), цефуроксим (750 mg на всеки 8 часа).

В повечето случаи инфлуенцата може да бъде предотвратена чрез използване на подходящи ваксини. Съставът на ваксините трябва постоянно да се променя и включва антигени на новооткрити щамове, имащи епидемиологично значение. Преди очакваната епидемия от грип, пациенти в старческа възраст, пациенти с белодробни и сърдечносъдови заболявания и медицински персонал, които имат контакт с рискови пациенти, трябва да бъдат имунизирани [14]. При деца под 12-годишна възраст се препоръчват 2 дози от ваксината на интервали от поне 4 седмици, а възрастни се нуждаят само от една доза. Въвеждат се нови стратегии за производство на ваксини: пречистени хемоаглутининови ваксини; ваксини на базата на клетъчни култури; адювантни и ДНК ваксини [15]. Основният проблем е, че огромната група от пациенти, които се нуждаят от ваксинация, са хора на възраст над 60 години, при които производството на антитела в отговор на стандартните противогрипни ваксини може да е недостатъчно.

1. Almirall J, Bolibar I, J Видал, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Бартоломе M, Balanzo X Епидемиология на придобита в обществото пневмония при възрастни: проучване, базирано на популацията. Eur Respir J 2000; 15: 757-63

2. Chien JW, Johnson JL Вирусни пневмонии. Епидемични респираторни вируси. Postgrad Med 2000; 107: 41-2; 45-7; 51-2

3. Monto AS Вирусни респираторни инфекции в обществото: епидемиология, агенти и интервенции. Am J Med 1995; 99: 24S-27S

4. Nicholson K.G. Грип: нещо за всеки. В: Напредък при грип. Ед. M.C.Zambon. в първичната помощ. Blackwell Scince, 1999: 11-18

5. Стамбулиан Д, Бонвехи PE, Nacinovich FM, Cox N Influenza. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 141-66

6. Piedra PA Пневмония на вируса на инфлуенца: патогенеза, лечение и профилактика. Semin Respir Infect 1995; 10: 216-23

7. Blinkhorn R.J. Придобита в Общността пневмония. В: Белодробни заболявания. Ed: Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincot-Raven. Филаделфия. Ню Йорк, 1998: 50-542

8. Kao HT, Huang YC, инфекция с вируса на вируса на Lin TY Influenza A при кърмачета. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 105-8

9. Ljungman P Респираторни вирусни инфекции при реципиенти на трансплантация на костен мозък: европейската перспектива. Am J Med 1997; 102: 44-7

10. Whimbey E, Englund JA, Couch RB Инфекции на респираторния вирус на Общността при имунокомпрометирани пациенти с рак. Am J Med 1997; 102: 10-8

11. Nicholson K.G. Управление на грип в първичната помощ. Blackwell Scince, 1999: 106р.

12. Libow LS, Neufeld RR, Olson Е, Breuer В, Starer P Последователно огнище на грип А и Б в старчески дом: ефикасността на ваксина и амантадин. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1153-7

13. Long JK, Mossad SB, Goldman MP Антивирусни средства за лечение на грип. Cleve Clin J Med 2000 Feb; 67 (2): 92-5

14. Morgan R, ваксинация с грип на крал D при възрастни хора. Postgrad Med J 1996; 72: 339-42

15. Gruber W. Нови противогрипни ваксини. В: Напредък при грип. Ед. M.C.Zambon. в първичната помощ. Blackwell Scince, 1999: 19-26

Имипенем + циластатин натрий - Тиенам (търговско наименование)

Бактериална пневмония

Бактериална пневмония - дихателните микробна инфекция на белите дробове, която се влива в развитието intraalveolar ексудация и възпалителна инфилтрация на белодробния паренхим. Бактериална пневмония е придружен от повишена температура, слабост, главоболие, кашлица с храчки мукопурулентно или ръждясал, задух, болка в гърдите, миалгия и артралгия, белодробна недостатъчност. Диагностика на бактериална пневмония се основава на данни физическа проверка, radiographing на белия дроб, общи и биохимични изследвания на кръвта, храчки микроскопия и култура. В основата на лечението на бактериална пневмония е причинно-следствена антибиотик.

Бактериална пневмония

Бактериална пневмония - остра инфекциозна възпаление на белодробната тъкан, причинени от патогенни микробна флора, характеризиращи се с разработването и фебрилни, интоксикация и респираторни синдроми бедствие. Сред другите етиологични форми на пневмония (вирусна, паразитни, гъбични и т.н.), бактериална пневмония непременно държи първото място. Ежедневно бактериалната пневмония засяга около 1000 души на 100 хиляди души. Най-уязвимият контингент е децата на възраст под 5 години и възрастните хора след 75 години. В пулмология проблем на бактериална пневмония се фокусира върху вниманието се дължи на постоянното нарастване на честотата на заболеваемостта и смъртността нива.

Класификация на бактериална пневмония

Според клиничния курс са изолирани фокална (бронхопневмония) и лобарна, кървава бактериална пневмония. В фокалната форма възпалителните промени засягат отделните области на белодробната тъкан и съседните бронхи; с лоб-паренхим на целия лоб на белия дроб. Най-често се засягат долните части на белите дробове. Може да възникне едностранна и двустранна бактериална пневмония, докато плевропневмонията се развива едновременно с лезията на плеврата.

Класификация нозологични форми на болестта на базата на вида на патогени, в съответствие с които се диференцират пневмококова, стафилококов, стрептококи, менингококова пневмония и пневмония, причинена от Haemophilus грип, Klebsiella, Ешерихия коли, Pseudomonas Aeruginosa, Legionella, и други.

Според клиничните и патогенетични критерии за бактериална пневмония може да е в природата на придобита в обществото (амбулаторни) или нозокомиалните (болнични, вътреболничните инфекции) със симптоми на развиващите се след 48-72 часа след стаята на пациента в болницата. Бактериалната пневмония може да има лека, умерена степен, тежък и продължителен курс.

Причини за бактериална пневмония

Бактериална пневмония развива в лезии на белодробни грам-отрицателни и грам-положителни бактерии, много от които могат да присъстват в нормалната флора на горните дихателни пътища. Спектърът на бактериална пневмония патогени определя от формата на заболяването. Придобита форма най-често се причинява от пневмококи, хемофилус инфлуенца. Вътреболнична пневмония обикновено се инициира бактериални щамове Staphylococcus ауреус мултирезистентни, Pseudomonas Aeruginosa, Bacillus Friedlander е, ентеробактерии, Haemophilus грип, анаеробни бактерии. Активатори на вентилатор свързана пневмония, произтичащи от използването на механична вентилация, ранните етапи (48-96 часа) са жители микрофлора на устната кухина в края (> 96 часа) - нозокомиални щамове.

С други бактериални заболявания (антракс, гонорея, салмонелоза, туларемия, коремен тиф, магарешка кашлица) причинява пневмония може да е представители на специфични микроорганизми. При имунната недостатъчност бактериалните агенти често са пневмококи, легионела и хемофилни пръчки.

Патогенните микроорганизми могат да проникнат в белодробната тъкан чрез директни, въздушни и хематогенни пътища. Пациентите с неврологични симптоми и нарушено съзнание често имат аспирация на секрецията на устната кухина и назофаринкса, заразени с бактерии. Хематогенният разпространение на бактериална пневмония патоген случва с извънбелодробна кръвен поток от огнището (в инфекциозен ендокардит, ретрофарингеален абсцес). Инфекцията може да проникнат в белите дробове през гръдния кош наранявания, интубация, от околната тъкан по време на пробив postdiafragmalnogo абсцес и така на. D.

В патогенезата на бактериална пневмония не е само вирулентността на патогена и механизма на проникване, но нивото на местна и обща имунитет. С развитието на бактериална пневмония предразположи ТОРС, тютюнопушене, консумация на алкохол, често стрес, умора, недостиг на витамини, по-напреднала възраст, замърсяването на въздуха. възниква намалени имунната защита, когато съпътстващи заболявания: застойна сърдечна недостатъчност, вродена бронхопулмонална система, ХОББ, хронични горните дихателни инфекции, имунна недостатъчност, тежка и продължителна срещащи се заболявания; поради хирургическа интервенция и продължително обездвижване.

Бактериалната пневмония се характеризира с поражение на дихателния тракт с възпалителна инфилтрация на белодробния паренхим; синдром на плевралното дразнене и плеврален излив. Възможно образуване на огнища на некроза на белодробната тъкан с образуването на кухина, усложнени от некротична пневмония и абсцес на белия дроб.

Симптоми на бактериална пневмония

Клиничните прояви и тежестта на курса на бактериална пневмония се определят от вида на патогена, степента на лезията, възрастта и състоянието на здравето на пациента.

В един типичен вариант на изпълнение, бактериална пневмония настъпва внезапно затихващ треска, кашлица продуктивни характер с мукопурулентна храчене или форма ръжда, понякога плеврална болка в гърдите. Пациентите са загрижени за тежка слабост, тежко неразположение, главоболие, задух, миалгия и артралгия, загуба на апетит. Синусова тахикардия, аритмия, артериална хипотония често се откриват. Може да се развият признаци на респираторна, сърдечна и бъбречна недостатъчност.

За стафилококова пневмония характеризира с бързо начало температура скок до 40 ° С с повтарящи втрисане, тежко общо състояние, свързано с разрушаването на белите дробове, появата на огнища на некроза, кухини, абсцес на белодробната тъкан. Fridlenderovskaya пневмония, пулмонарен пневмония прилича и има удължена продължителност придружени от повишена температура (39-40 ° С), постоянна кашлица, храчки кафяво вискозно освобождаване зловонни обща интоксикация, бързото развитие на обширна некроза на белодробната тъкан, единична абсцес, плеврит, белодробен инфаркт, септични усложнения. Тежка потоци пневмония, причинена от Pseudomonas Aeruginosa, се характеризира с висока степен на смъртност. Когато пневмококова пневмония, некроза и образуване на абсцес са редки.

Атипични форми на бактериална пневмония се появяват, когато белите дробове се заразяват с анаероби на устната кухина, легионела. Тяхната черта е постепенното развитие на симптомите, доминирането на екстрапулмонарните прояви. Например, легионелоза пневмония е придружена от неврологични прояви, чернодробна дисфункция, диария. Пациенти в напреднала възраст, бактериална пневмония се характеризира с продължителен курс с дългосрочна субфебрилна температура, маркирани неразположение, диспнея, обостряне на съпътстващи заболявания, дисфункция на централната нервна система.

Усложнения на бактериална пневмония могат да станат гнойни процеси в белите дробове (абсцес, гангрена), емпиема, гноен плеврит, синдром на респираторен дистрес при възрастни, миокардит, гломерулонефрит, менингит, токсичен шок, сепсис.

Диагностика на бактериална пневмония

При изследване на пациент с бактериална пневмония се отбелязват бледност, цианоза и тежко дишане; при палпация - укрепване на глас треперещ от поражение; с перкусия - скъсяване и затъмняване на белодробния звук; когато аускултурата - увеличава бронхофоничното, твърдото или бронхиалното дишане, влажните малки бълбукащи дрънкалки и шума от триене на плеврата. възпалителен синдром с бактериална пневмония потвърждава левкоцитоза с изместване наляво, лимфопения, умерено или значително увеличение на ESR и появата на С-реактивен протеин.

Радиографията на белите дробове в преките и страничните издатъци определя наличието, локализацията и степента на местата на възпаление и разрушаване на белодробната тъкан, наличието на плеврален излив. За да се установи потенциален причинител на бактериалната пневмония, микроскопията, както и културната култура на храчките и бронхиалните измивания, помагат.

Когато диспнея и хронична обструктивна белодробна болест проучен FMR, в тежка сложен разбира проучен бактериална пневмония газ състав на артериална кръв към оценка на нивото на хипоксемия и хиперкапния, Hb насищане с кислород. В допълнение, кръвта се засява за стерилност, анализ на плеврален излив, ELISA.

Спиралната CT и ЯМР на белите дробове се използват при диференциране на диагнозата. Когато диагностициране бактериална пневмония искате да изключите инфилтративния туберкулоза, рак на белия дроб, белодробен инфаркт, еозинофилен инфилтрат, застойна сърдечна недостатъчност, белодробна ателектаза.

Лечение на бактериална пневмония

Лечението на бактериална пневмония, в зависимост от степента на тежест, се извършва на амбулаторно или болнично заведение, ако е необходимо в ИТ отдела. В трескавия период препоръчва почивка на леглото, изобилна напитка, лесно усвоима висококачествена храна.

Етиотропната антимикробна терапия се предписва емпирично с корекция след идентифициране на патогена и получаване на антибиотикограма. При бактериална пневмония се използват аминопеницилин, макролиди, цефалоспорини под формата на монотерапия или комбинация от няколко антимикробни средства. При лека пневмония, придобита в обществото, се предписват орални и мускулни форми на лекарства, в случай на тежък курс се препоръчва тяхното интравенозно приложение; продължителността на лечението е 10-14 дни. При пневмония, причинена от стафилококи, ентеробактерии и легионела, се изисква по-дълъг курс на антибиотична терапия, което е 14-21 дни. При аспирация и болнична бактериална пневмония се използват допълнително флуорохинолони, карбапенеми, комбинации с аминогликозиди, линкозамиди и метронидазол.

При сложни случаи се извършва детоксикация и имунотерапия, корекция на микроциркулационните нарушения и диспротеинемия, кислородна терапия. Може да се предписват антипиретици, аналгетици, глюкокортикоиди, сърдечни лекарства. Пациентите с бронхообструктивна патология показват аерозолна терапия с бронхо- и муколитични агенти. При абсцесирането се извършва санационна бронхоскопия, като се използват разтвори на антисептици, антибиотици, муколитици. Препоръчителни дихателни упражнения, масаж, физиотерапия. Наблюдава се наблюдението на терапевта и пулмолога, санаториума и спа-лечението.

Прогнозата на бактериалната пневмония се дължи на тежестта на процеса, адекватността на антибиотичната терапия. Леталитет при бактериална пневмония достига 9% (при нозокомиална форма - 20%, при пациенти в старческа възраст - 30%, в сложни случаи - до 50%).

Пневмония, придобита в Общността, с пандемичен грип

Грипът често води до усложнения в дихателната система, които включват: остра laryngotracheobronchitis, бронхиолит, пневмония, абсцес на белия дроб, емпием, обостряне на хроничен бронхит и бронхиална астма. Пневмонията е една

Грип често води до усложнения в дихателната система, които включват: остра laryngotracheobronchitis, бронхиолит, пневмония, белодробен абсцес, плеврален емпиема, обостряне на хроничен бронхит и бронхиална астма. Пневмонията е едно от най-сериозните усложнения. Значителна част от фатален пневмония не може да бъде свързан с едновременната бактериална инфекция, но директно с инвазията и репликацията на вируса в белите дробове.

Придобита в обществото пневмония - е остро заболяване, възникнало в общността, т.е. извън болница или по-късно от 4 седмици след извлечение от тях, или диагностицирана в рамките на първите 48 часа след прием, или възникнали при пациент не е в старчески домове дълго / офиси медицински мониторинг ≥ 14 дни, придружен от симптоми на инфекции на долните дихателни пътища (например, температура, кашлица, храчки, гной могат, болка в гърдите, задух) и радиологични признаци "Пресни" фокалната инфилтративни промени в белите дробове в отсъствие на видими диагностични алтернативи [1, 2].

Пневмонията, придобита в общността, е едно от най-разпространените заболявания в света. Годишната честота на пневмония, придобита в общността, е 10-12 души на 1000 население [3]. В Русия общият брой на пациентите с пневмония надвишава 1,5 милиона годишно, което е от 315,1 до 389,2 души на 100 000 население. Смъртността от пневмония, придобита в обществото в RF, е от 1% до 30% [4].

Рискови групи за пневмония, придобита в общността, са деца на възраст под 5 години и възрастни над 65-годишна възраст. Смъртността от придобита в обществото пневмония в групата на 65 години е 46% и се дължи на наличието в тях на коморбидност: хронично обструктивно белодробно заболяване, рак, алкохолизъм, диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, сърдечно-съдовата система [5].

Най-честият причинител на пневмония, придобит в общността, е Streptococcus pneumoniae, втори по честота на възникване - Staphylococcus aureus [6].

Развитие на нозокомиална пневмония се появява в резултат на множество патогенни механизми, най-важните от които са: нарушения на комплекс многоетапно респираторна защита срещу проникването на микроорганизми в белодробните дихателни отдели; механизми за развитие на локално възпаление на белодробната тъкан; формиране на системни прояви на заболяването; образуване на усложнения [7].

Във всеки специфичен случай характеристиките на патогенезата и клиничния ход на пневмонията се определят от свойствата на патогена и състоянието на различните системи на макроорганизма, участващи във възпалението.

Има четири патогенетичен механизъм с различни честоти причиняват развитието на пневмония аспирация на секрети орофарингеална инхалация аерозол, съдържащи микроорганизми хематогенен разпространение на микроорганизми от извънбелодробна мястото на инфекцията (ендокардит трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит вените на таза), прякото разпространението на инфекция на съседна засегнатите органи (черен дроб абсцес, mediastenit) или в резултат на инфекция с проникващи рани на гръдния кош [7].

Растежът на релевантността на вирусна пневмония през последните години поради появата и разпространението в съвкупността от пандемичен грип A (H1N1) pdm09, което може да доведе до първичния лезията на белодробната тъкан и развитието на бързо прогресираща дихателна недостатъчност. С грип пневмония се развива в резултат на потисничество вируси лепило способността на трахеята и бронхите епител. Освен това, развитието на пневмония се появява в резултат на нарушения бронхиална дренаж функция, натрупване на течност в чревна тъкан и в лумена на алвеолите, разстройства микроциркулацията и повишаване на налягането в белодробната циркулация [8].

Въз основа на известни данни, развитието на тежка пневмония е свързано с присъствието на признаци на синдром на системен възпалителен отговор, който се състои от следните явления: изменението на първична и вторична система; системна възпалителна реакция; неприятна реакция на невроендокринната система; органна дисфункция, включително признаци на автоложна интоксикация; състоянието на буферни системи на противовъзпалителна устойчивост и функционални резерви на органни системи [9].

Прилагането на тези явления и тяхното съотношение зависи от първоначалното състояние на организма, придружаващите околната среда и генетични рискови фактори за системно възпаление, както и на ефективността на терапията при интензивно неговото развитие [10].

Механизмът на белодробно увреждане, свързано с синдром на системна възпалителна реакция се дължи на хетерогенни заболявания на алвеоларна вентилация и перфузия, които са причинени leykosekvestratsiey в белодробната циркулация, заличаване и вазоконстрикция на белодробните съдове, kollabirovaniem алвеоларен оток и възпаление на тъканта на белия дроб [11]. Тези патологични промени водят до увеличаване на екстраваскуларно белодробен обем вода, външен вид некардиогенен едем, белодробна хипертония, намалено спазване на белодробната тъкан и прогресивно хипоксемия поради увеличаване интрапулмонарно шунт. Белодробна хипертония, от своя страна, допълнително подобрява налягане филтруване увеличава натоварването на дясната камера и белодробен оток увеличава. Обикновено тези промени са описани като вирусна пневмония [12].

Видимият сгъстяване на interalveolar прегради, често оценява като "интерстициална пневмония", само spadenie отделни алвеоли е [13].

За инфлуенца A (H1N1) pdm09 ендотелиално увреждане настъпва, тъй като основно, в резултат на директно нашествие на вируса в клетките, и вторични, свързани с активирането на провъзпалителни цитокини. С високата си epitelio- и endotheliotropic, грипен вирус влияе както на дихателните пътища епител и ендотелиума alveolokapillyarnoy мембрана, което води до повишена пропускливост на капилярите на белите дробове. Притокът на неутрофили индуцира смърт alveolokapillyarnoy мембрана на ендотелни клетки (намалява тяхната концентрация в системната циркулация), и се развива най-тежко усложнение на инфлуенца A (H1N1) pdm09, което води до смърт - остър респираторен дистрес синдром (ARDS) [14].

Увреждане на долните дихателни пътища с грип A (H1N1) pdm09 се дължи на факта, че белите дробове съдържат най-голям, в сравнение с други органи, броят на ендотелни клетки. Увреждане на ендотелните клетки води до подуване и десквамация. Проведени морфологични изследвания потвърждават наличието на голям брой десквамирани ендотел в лумена на микросъдове от починали пациенти с грип A (H1N1) pdm09, което води до стаза, утайки-явление, насърчава синдром DWSS (дисеминирана интраваскуларна коагулация), тромбоза. Въз основа на наскоро публикувани данни, увреждане на лигавицата на кръвоносните съдове и на дихателните пътища епител също се появява в резултат на синдром хемофагоцитна вирус-асоциирани, което се дължи на септицемия поради вторична бактериална инфекция [15].

Регенерирането и възстановяването на увреден белодробен паренхим може да отнеме седмици, а понякога и месеци. В по-късните етапи на вирусна пневмония наблюдава ексудат организация и реепителизацията на алвеолите с хиперплазия alveolocytes втори тип, както и интерстициален инфилтрат на мононуклеарни левкоцити. В отдалечения период открива променлива интензивност интерстициален мононуклеарни инфилтрация, фиброза, алвеоларна прегради, увеличен брой алвеоларни макрофаги [16].

В някои случаи настъпва регенерация на дихателните пътища епител метаплазия с това в няколко слоя, което води до нарушаване дренаж функция бронхиална и насърчава хронична пневмония смесена етиология [17].

По време на пандемията на грип А (H1N1) pdm09, висок риск от пневмония, придобита в обществото, се наблюдава в следните групи пациенти [18]:

1) бременни жени, главно в третия триместър на бременността;
2) пациенти с хронични белодробни заболявания: хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма;
3) пациенти с метаболитен синдром: затлъстяване, захарен диабет.

Отличителна черта на инфлуенца A (H1N1) pdm09 сезонен грип е силно заразна и повишена честота на сложни форми, които са контролирани от придобита в обществото пневмония, остра дихателна недостатъчност [18].

Основните причини за остра дихателна недостатъчност в придобита в обществото пневмония фон грип A (H1N1) pdm09 са изостряне на астма и хронична обструктивна белодробна болест, вирусна пневмония, прогресия на предварително съществуваща сърдечна недостатъчност [18].

Според AG Chuchalin вирусният пневмонит води до бързо развиваща се хипоксемия. За разлика от пневмония, пневмония засегнати само в алвеоларната стена и има възпалителен ексудат в тяхната лумен. Най-тежка пневмония характеризира с прогресивно остра дихателна недостатъчност с тежка хипоксемия, изискваща незабавно прехвърляне на пациенти (в рамките на 1-3 часа от момента на тяхното приемане) на механична вентилация (AV) [18].

Пневмонията, придобита в Общността, с грип е до 65% от всички усложнения.

С грип може да се появи пневмония, придобита в общността:

• Първична (вирусна) пневмония, което е пряко причинена от грипен вирус. вирусна пневмония придобита в обществото често се характеризира с тежка с развитието на сърдечно-съдови и остра дихателна недостатъчност. "опастност сигнали" са висока температура, което продължава повече от 3 дни, атаки непродуктивна кашлица, чувство на липса на въздух, появата и растежа на диспнея, цианоза на кожата и лигавиците, поява на кръвни вени в слюнката, гръдна болка, понижено кръвно налягане ( ВР), слабост или възбуда. Аускултация на белите дробове в картината се променя с напредването на болестта. В началните етапи auscultated пропуква, бръмчене на вдишване на пращене, а понякога и суха хрипове в по-ниските области на белите дробове, хрипове по-късно се разшири до всички части на белите дробове, дишането се увреди. В крайните стадии на заболяването, както и дъх хрипове практически auscultated, но значително по-изразена тахипнея. Вирусна пневмония може да се усложнява от остра бъбречна недостатъчност и DIC [18].

В периферната кръв записани значително левкоцитоза до 20 х 10 9 / L чрез увеличаване на съдържанието на прободни неутрофили и зрели форми. Когато се откриват микроскопични изследвания на хранопровода на мононуклеарни клетки. Когато рентгеново разкрива двустранно инфилтрационна изтичане затъмнение, различаващи се от корените на белите дробове, които могат да симулират снимка на кардиогенен белодробен оток. Може да има и малък плеврален или интерстициален излив.

• Вторична (вирусно-бактериална) пневмония. В вирусен-бактериална пневмония интервал между първата поява на респираторни симптоми и признаци на участие в белодробен паренхим може да бъде до 4 дни, по време на този период може да се наблюдава дори известно подобрение в състоянието на пациента. В повечето случаи има продуктивна кашлица с гнойни или кървави храчки, огромни студове и плеврална болка. При този вид пневмония показва признаци на тежка дихателна недостатъчност: болезнена диспнея, тахипнея, цианоза. Физическата картина разкрива разнообразна картина. По-голямата част от пациентите имат признаци на местно консолидация, с участието в процеса на акции или повече лобове на белите дробове, тази картина функции допълват масивна участие в белодробния паренхим, проявява дифузни сухи вдишания хрипове бръмчене и свистене на вдишания и експираторен хрипове. Понякога има само сухи бръмчащи и хрипове, без признаци на консолидация. Рентгенографски картина на дифузна инфилтративна белодробна показва помътнявания, които са подобни на тези на първичното грип пневмония, или комбинация от дифузни инфилтрати с области на фокусна консолидация. Броят на левкоцитите в периферната кръв може да варира от 1 до 30 × 10 9 / l. При нормален или повишен брой левкоцити, преобладават зрели и млади форми на полинуклеарни, докато левкопенията обикновено е придружена от гранулоцитопения. Слюнка състав цитологичния представено с по-голямата част от полиядрени левкоцити, дори при пациенти с изразена периферна кръв левкопения, освен това, слюнка съдържа голямо количество бактерии, главно Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Сериозният курс се характеризира с прояви на коагулопатия, остра респираторна недостатъчност, развитие на ARDS, изискващи вентилация.

• Третичен (пневмония на 14-ия ден от заболяването е бактериален) Това е най-честото усложнение на грип поради вредните ефекти на грипния вирус на епитела на цилиарния, левкоцитна мобилизация забавяне, нарушения на процеса неутрализират бактерии полиморфонуклеарни фагоцити. При повечето пациенти може да се направи диагностика на пневмония, придобита от бактериална общност, въз основа на анамнеза. Обикновено пациентът страда от типичен грип, последван от период на забележимо подобрение, някои от пациентите дори започват работа. Но след това, след 3-14 дни след първите симптоми на състоянието на пациента грип се влоши бързо: има втора вълна на треска с втрисане, болки в гръдния кош, плеврален природата, кашлица с гнойна храчка може да бъде хемоптиза. В около една трета от случаите болестта не е двуфазна и симптомите на пневмония са свързани с грипните симптоми. Физическа проверка показва признаци на фокусна процес паренхимни, често с класическите признаци на консолидация, тези данни са потвърдени рентгенологично изследване на гръдния кош. Покритие храчки Грам разкрива голям брой смесени бактериален (грам-положителни и грам-отрицателни) микрофлора и полиморфонуклеарни левкоцити. При пациенти с вторична бактериална пневмония никакви признаци на сериозна вирусна инвазия на белодробния паренхим, така хода и прогнозата на болестта е напълно свързан с характера и тежестта на бактериална инфекция.

Придобита в обществото пневмония, причинена от грип A (H1N1) pdm09, диагностициран с бързото развитие на остра дихателна недостатъчност с междинна сума и пълно унищожаване на белите дробове, което се проявява тежък задух и тежка хипоксемия и е "най-страшен знак на прогресия на пневмония в грип" [18, 19].

Вирусно-бактериалната пневмония с грип се характеризира с развитието на тежки усложнения: разрушаване на белодробната тъкан; развитие на плеврит; емпиема на плеврата; развитие на ARDS, което е синдром на множество остри дисфункции, което води до смъртоносен изход [18, 19].

В сърцето на ARDS е възпалителният процес. При възпалителния отговор се включват хуморални и клетъчни елементи.

Морфологични стадии на ARDS: ранен ексудативен стадий (1-5 дни); фибропролиферативен стадий (6-10 дни); фиброзен стадий, се образува след 10 дни развитие на ARDS.

Според Американското торакално общество (ATS) тежкият ход на пневмония, придобит в общността, може да бъде диагностициран с "малки" и "големи" критерии.

"Малки" критерии за тежестта на курса на придобитата в обществото пневмония: дихателна честота над 30 на минута; РаОг2/ FiO2 по-малко от 250; двустранна и многолибарна пневмонична инфилтрация и систолично кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg. Чл.

"Големи" критерии за тежестта на курса на придобитата в обществото пневмония: необходимостта от вентилация; увеличаване на размера на инфилтрацията на белодробните тъкани с повече от 50% (в сравнение с първоначалните данни) през следващите 2-3 дни; септичен шок или необходимостта от вазопресорни лекарства за повече от 4 часа; OPN (количеството на урината е по-малко от 80 ml за 4 часа или съдържанието на серумен креатинин е по-голямо от 176.7 μmol / L при липса на CRF).

За да се установи диагнозата тежка пневмония, придобита в обществото, са необходими два "малки" или един "голям" критерий.

Според руското респираторно дружество критериите за тежестта на пневмонията, придобита в общността, са: BH> 30 на минута; ГРАДИНА 125 на минута; телесна температура 40,0 ° C; двустранно или множествено лобозно участие на белите дробове; наличие на кухина или кухини на разпадане на белодробна тъкан; нарушено съзнание; сепсис или множествена органна недостатъчност; левкопения (9/1); хемоглобин по-малко от 90 g / l; хематокрит под 30% [19].

Фатален изход при пациенти с тежка грип A (H1N1) pdm09, сложен придобита вирусен и бактериален пневмония, се появява в резултат на остра дихателна недостатъчност, което е причинено от двустранна пневмония и остър респираторен дистрес синдром на вирусен и бактериален етиология.

Най-честите усложнения, които водят до смърт, - ARDS, токсичен шок, остра респираторна недостатъчност (в 100% от случаите), мозъчен оток (77.8%).

Задължителните проучвания за придобита в обществото пневмония на фона на грипа включват: рентгенови лъчи на гърдите в предните и задните изпъкналости; пулсова оксиметрия, с Sp (a) O2 9 / l, но ≥ 4 ​​× 10 9 / l; положителна рентгенова динамика; нормализиране на уреята и креатинина.

6. Дежурният лекар / терапевт на окръжната болница следва препоръките на специалистите от ККБ и прави данни за RTS.
7. Ръководителят на отдела за планирани и спешни медицински консултации обработва заявлението, организира транспортирането на пациента до ККБ / отпътуване за районната болница до пациента на специалистите от ККБ.
8. След пристигането в районната болница експертите на ККБ предоставят медицински съвети. Ако няма нужда от транспорт, специалистите от KKB дават препоръки за по-нататъшната тактика за лечение на пациента на дежурния лекар / терапевт в районната болница.
9. Ако е необходимо пациентът да бъде транспортиран до ККБ, специалистите от районната болница подготвят пациента за транспортиране. След това пациентът се транспортира до приемния отдел на ККБ.

Ново в постигането на технически резултат е, че специалисти от първо ниво може непрекъснато и обективно наблюдение на състоянието на пациентите в критични условия и осигуряват високо квалифициран съвети за своевременно разпределяне на пациенти, нуждаещи се интензивни грижи, се предписва най-оптималната стратегия на лечение (вид и размер на антибактериални, детоксикация и симптоматична терапия) и оценка на прогнозата.

Ново в постигането на технически резултат е, че специалисти от първо ниво може непрекъснато (ден и нощ, по искане на професионалисти от различни профили на всички лечебни заведения на територията Красноярск) обективно да следят състоянието на пациентите в критични условия и осигуряват високо квалифициран съвети за своевременно разпределяне на пациенти, нуждаещи се интензивно отделение, дестинацията на оптималната стратегия на лечение (вид и количество на антибактериални, детоксикация и терапия mptomaticheskoy) и оценка на прогнозата. Предложеният метод за наблюдение на тежка пневмония чрез RTS в Красноярския край води до разходи за намаляване на лечение за сметка на по-рационално използване на лекарствени медикаменти.

литература

  1. Chuchalin AG, Zubkov MN, Tyurin IE Пулмология: Национално ръководство. Москва: Geotar-Media. 2009, 957 стр.
  2. Чучулин А.Г. Пневмония: спешен проблем на медицината от XXI век // Pulmonology. 2015. P. 25, No. 2. стр. 133-142.
  3. Чучулин АГ, Синопалников ИИ, Козлов РС Пневмония, придобита в общността при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика. М.: Атмосфера, 2010. 106 стр.
  4. Когут ТА, Ситников И.Г., Александрова ЕА Клинични и рентгенови признаци на пневмония при пациенти с грип A / H1N1 / sw / Материали от IV-годишния общоруски конгрес по инфекциозни болести. Москва, 26-28 март 2012 г., стр. 188.
  5. Гьорин А.В., Серебрякова ОМ, Филев АП, Романова Й. Н. Клинични признаци на пневмония, придобита в обществото при пациенти с грип A / H1N1 // Пулмология. 2010. № 5. стр. 27-29.
  6. Boon N.A. Пулмология. М.: Рийд Елсивър, 2009. 140 стр.
  7. Misernitsky Yu. L. Поставете макролидите в съвременната терапия на пневмония, придобита в общността, при деца // Consilium medicum. 2011 г., том 13, № 4. С 18-21.
  8. Горбунов В. В., Говорин А.В., Лукянов АД, Романова Й. Н. Ранна диагноза и етиотропна терапия на пневмония по време на пандемията на грип A (H1N1) // Сибирска медицинска списание. 2011. № 7. стр. 79-82.
  9. Zilber E.K. Аварийна пулмология: ръководство. Москва: GEOTAR-Media, 2009. 264 стр.
  10. Орлова SN, Шибачева NN, Dovgalyuk TI Характеристики на модерна потока на ARI / грип епидемия покачване на условията и ефективността на антивирусна терапия при пациенти с грип A / H1N1-SW // епидемиология и инфекциозни заболявания. 2010. № 5. стр. 51-54.
  11. Придобита в обществото пневмония вследствие пандемичния A (H1N1) 2009 грипен вирус метицилин-резистентен стафилокок ко-инфекция // PLoS ONE. 2010. Vol. 5 (1). Стр. 8705.
  12. Репелаторна болест при възрастни по време на пандемична (H1N1) 2009 епидемия, Аржентина // Emerg. Заразяват. Dis. 2009. Vol. 15, No. 12. P. 2060-2061.
  13. Kolosov V.P. Пневмония, придобита в Общността (клиничен курс, прогноза на резултатите). Blagoveshchensk, 2012. 124 с.
  14. Gelfand BR Остър респираторен дистрес синдром. Pract. напътства. Москва: Litera, 2007. 232 стр.
  15. Кузьовлев AN, Moroz VV, Golubev AM Диагноза на остър респираторен дистрес синдром с пневмония nokokominalnoy // Обща реанимация. 2010. № 5, 6. стр. 5-12.
  16. Гринщайн Ю. Вирусна индуцирана пневмония // Сибирски медицински преглед. 2011. № 3. стр. 94-96.
  17. Maly V.P. Грип и други остри респираторни вирусни инфекции. GEOTAR-Media, 2012. 320 с.
  18. Belokrinitskaya TE, Lareva NV, Parkhomenko Yu V., Parkhomenko Yu V. Клиничен протокол за лечение и профилактика на грип и неговите усложнения при бременни жени. Chita, 2009. 50 стр.
  19. Avdeyev S.N. Пневмония и остър респираторен дистрес синдром, причинен от вируса на грип A / H1N1 // Пулмология. 2010 г., Приложение "Грип A / H1N1: Пандемични уроци". Стр. 32-46.

В. Сергеева *, 1, Кандидат на медицинските науки
I.V. Demko *, доктор на медицинските науки, професор
Е. Е. Корчагин **

* FGBOU в Държавния педагогически университет. проф. VF Voino-Yasenetsky Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Красноярск
** KGBB KKB, Красноярск